MELHORES TESTES, MENOS ERROS

O teste de PSA é tradicionalmente usado para detectar o câncer da próstata. Tem muita utilidade: é fácil de coletar e de analisar, os resultados são apurados rapidamente, com margem de erro conhecida. Não obstante, permite erros, falsos positivos (PSA alto, indicativo de que há câncer, mas não há) e falsos negativos (PSA baixo, indicativo de que não há câncer, mas há). Se feito juntamente com o toque retal, a percentagem dos erros diminui consideravelmente. O PSA, durante muito tempo, foi recomendado e usado regularmente, com o objetivo de detectar o câncer cedo, quando ainda é curável. Porém, os falsos positivos geraram outro tipo de problema, biópsias e mais biópsias (mais caras, difíceis e dolorosas, com alguns efeitos colaterais e também suscetíveis a margem cada vez menos aceitável de erro) e às vezes até tratamentos com a intenção de curar um câncer que não existe. Dai, alguns países e médicos terem passado a não recomendar o exame sistemático de PSA, exceto para pessoas de alto risco (como as que tem pai, tio ou irmão com este câncer).Surgiram outros testes que prometiam as vantagens dos anteriores, sem algumas das desvantagens. Há outros marcadores no sangue que podem reduzir muito a margem de erro. Numa das pesquisas, três outros marcadores foram adicionados, reduzindo – muito – a margem de erro. A percentagem de falsos positivos e de falsos negativos foi reduzida de 32 a nove por cento. Uma queda considerável. Kailash Chadha, do Roswell Park Cancer Institute em Buffalo, N.Y., apresentou os resultados.

Os três marcadores são proteínas que circulam no sangue chamadas de cytokines, IL-8, TNF-alpha e sTNFR1.

Essa foi uma pesquisa pequena e requer outra, muito maior, Fase III. Esses testes poderão reduzir os erros, evitar biópsias, tratamentos e medicamentos desnecessários, assim como evitar que cânceres perigosos permaneçam mais tempo desapercebidos.

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

COMENDO PELAS BEIRINHAS: SEPARANDO OS PACIENTES DE MUITO BAIXO RISCO

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos. 

Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.

Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.

O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.

Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.

Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.

Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: na medida na 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco. 

Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos. 

É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.

Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES                 IESP/UERJ

PSA: testar ou não testar?

O debate continua intenso a respeito das vantagens e desvantagens de testar o PSA de homens de maneira rotineira. Claro que são homens sem sintomas, sem casos de câncer da próstata na família. Como a incidência e a prevalência desse câncer é substancialmente mais elevada entre negros do que entre brancos e asiáticos, ser negro torna recomendável o teste sistemático de PSA. 

Um grupo de estudos, o U.S. Preventive Services Task Force, não recomenda o uso de rotina desse teste a partir de certa idade. Por quê? A resposta é complicada: o teste salvaria poucas vidas e provocaria tratamentos desnecessários, porque um PSA elevado está longe de significar a morte do paciente. Os tratamentos desnecessários têm efeitos colaterais que podem ser pesados, como impotência, incontinência, ataques do coração e até morte com tratamentos que poderiam ser evitados porque a chance de morrer do câncer, na grande maioria dos casos, seria mínima.

Repetindo: homens negros, homens com sintomas do câncer e homens com parentes que têm ou tiveram esse câncer devem ser testados de maneira sistemática. 

O teste de PSA continuará a ser coberto pelo seguro médico público chamado Medicare.

O problema deriva do número de falsos positivos e falsos negativos. As margens de erro que antes eram consideradas aceitáveis, hoje não o são. Testes que reduzam o erro e que permitam separar quem tem alta chance de morrer do câncer dos demais homens resolveriam o problema. Não se trata mais de um teste que indique quem tem o câncer: o PSA em conjunção com o toque retal faz isso com margem aceitável de erro. Porém, a descoberta de que muitos pacientes não morreriam do câncer sem qualquer tratamento requer outro poder, o de separar os casos perigosos dos que podem ser simplesmente acompanhados. Trata-se de isolar os cânceres perigosos, que podem matar o paciente. Há muitas células que podem produzir o câncer da próstata, o que leva a muitos tipos diferentes, alguns letais e muitos indolentes, que crescem devagar e só matariam se os pacientes vivessem bem mais de cem anos. 

Não obstante, um em cada seis homens americanos terá esse câncer. E este câncer, por ser tão comum, é o segundo que mais mata, atrás apenas do câncer do pulmão. Duas pesquisas, uma na Europa e outra nos Estados Unidos chegaram à conclusão de que cinco em cada mil homens morrem deste câncer no prazo de dez anos. Minha crítica a esse raciocínio é que estamos vivendo mais e a taxa nunca chega a zero: ao contrário, parece aumentar depois de quinze ou vinte anos do diagnóstico. A pesquisa europeia concluiu que os testes sistemáticos, rotineiros, salvariam um desses cinco homens.     

O argumento contra se baseia nos erros e efeitos colaterais dos tratamentos. Dois de cada mil homens testados morrerão de um ataque do coração ou de um derrame provocado pelo tratamento, particularmente o hormonal. Além disso, 30 a 40 ficarão temporária ou permanentemente impotentes ou incontinentes em função do tratamento. De cada três mil, um morrerá de complicações durante a cirurgia. 

O debate continua…

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ

Testes melhores para o câncer da próstata

Os testes atuais para detectar o câncer da próstata são bons, mas podem ser muito melhores. O melhor que se usa é o PSA. Porém, o PSA produz aproximadamente quinze por cento de falsos negativos. O que é isso? O teste é interpretado como negativo, ou seja, o paciente não tem câncer, mas de fato tem. Os erros são maiores do lado positivo: há falsos positivos cerca de 50% até 75% dos casos, dependendo da definição. Falso positivo? O teste indica câncer, o paciente é diagnosticado como tal, mas não tem câncer.

Não é “só” um erro. O diagnóstico de câncer é uma porrada. Muitos pacientes perdem o controle emocional, ficam traumatizados. Esses pacientes pagam um alto preço pela imperfeição do teste.

Está sendo testado um teste que usa a urina em dois hospitais de Cleveland e um de Boston. É chamado de PSA/SIA. O atual teste de PSA nos diz quanto PSA circula no sangue do paciente. O PSA/SAI informa a respeito de muitas mudanças na proteína que chamamos de PSA. Ele consegue diferenciar a estrutura molecular de um PSA canceroso daquela de um PSA normal, saudável. Além de informar se o paciente está no nível em que o câncer é provável, informa também se ele é agressivo. São informações importantes para recomendar um tratamento ou outro. Nos diz qual o nível do câncer. Se for um nível alto, a despeito de uma quantidade ainda moderada sendo produzida, pode ser aconselhável fazer logo uma cirurgia.

Um primeiro teste com 222 homens produziu uma sensitividade de cem por cento (não há falsos negativos – se o resultado for negativo, o paciente não tem câncer e pronto).

E a especificidade? Esse teste permite quantos falsos positivos? Comparativamente poucos: vinte por cento de falsos positivos, muito menos do que o teste de PSA.

Esse teste não deve eliminar o de PSA, nem o toque retal. O uso de vários testes reduz os erros.

Você pode obter muitas informações em vídeos da equipe dirigida pelo Dr. David Samadi:

New Study On Prostate Cancer Screening Effectiveness http://www.youtube.com/watch?v=KFH1XFgoziQ

Comparing Prostate Cancer Treatment Options – Robotic Surgery Vs. Watchful Waiting

http://www.youtube.com/watch?v=9dC4T9JAJss

Outro Link: Smart-Surgery.com

FONTE: RoboticOncology.com

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Se quiser saber mais sobre o câncer da próstata, visite os seguintes blogs:

http://psacontrol.blogspot.com/

ou

http://vivaavida.wordpress.com/

Se puder ler em Inglês, veja

www.psa-rising.com/

Quanto ganhamos de sobrevivência com a químioterapia?

Um artigo recente mostra qual a sobrevivência mediana de pacientes com câncer avançado, que já não responde ao tratamento hormonal, e ilustra os problemas com prever resultados individuais a partir de medidas de tendência central, como médias e medianas.

O experimento foi feito no Japão com 63 pacientes já refratários ao tratamento hormonal. Foram tratados com docetaxel, estramustina e hidrocortisona. Na mediana (metade dos pacientes recebeu menos e metade mais) os pacientes receberam onze “sessões” de químio.

Resultados:

• PSA foi reduzido em >50% em 32 pacientes, ou 51%.
  
• Dezoito (29%) tiveram excelente reação, com uma queda maior do que 90% no PSA;
  
• Na mediana o PSA levou seis meses para voltar a crescer, mas olhem a variação: de um a 41 meses!
  

E a sobrevivência?

• A mediana significou 14 meses de vida, mas também variou muito, (de um a 56 meses).
  

A sobrevivência com a quimioterapia não sai barata para o corpo: 87% tiveram neutropenia de grau 3 ou 4, dois pacientes enfartaram etc.

Esse é um tratamento extreme, com resultados muito variáveis: um paciente morreu logo; outro durou mais quatro anos e oito meses. Está longe de ser um tratamento eficiente.

Fonte:
Nakagami Y, Ohori M, Sakamoto N, Koga S, Hamada R, Hatano T, Tachibana M. em Int J Urol. 2010 Apr 26.

Ouro e calor contra câncer

Há uma nova perspective no tratamento de cânceres que, na minha opinião, é promissor. O primeiro passo consiste em injetar nano partículas de ouro nos pacientes. Essas nano partículas são preparadas de maneira a procurar as células cancerosas e grudar nelas. A partir daí há diferentes caminhos para atacar o câncer. Uma consiste em derramar seu conteúdo dentro das células cancerosas. Esse conteúdo usualmente é tóxico e mata as células. O outro está sendo testado na Washington University em St. Louis. Essa universidade é especialmente querida por mim porque foi lá onde me doutorei. Esse caminho também congrega as nano partículas ao redor das células cancerosas, se possível “grudando-as” nelas, usando depois uma terapia fotodinâmica. Um laser é dirigido para essas partículas, iniciando uma terapia fototérmica. O laser esquenta o ouro e esse aumento na temperatura é o suficiente para matar as células cancerosas. Um dos pesquisadores se chama Michael J. Welch.

Mas há problemas. O principal deles talvez seja o fato de que nosso sistema imune percebe as nano partículas como invasoras e as ataca. Os pesquisadores banharam as partículas numa substância chamada PEG que não é toxica. A PEG “engana” o sistema imune por um tempo, o suficiente para as nano partículas identificarem as células cancerosas e furarem em suas paredes, alojando-se parcialmente no seu interior. Posteriormente, o laser as aquece e a elevação da temperatura mata as células cancerosas.

Essa promissora terapia continua a ser desenvolvida, tendo recebido uma dotação de pouco mais de dois milhões de dólares do National Cancer Institute. Reiterando informação que veiculei anteriormente, essa dotação equivale a 0,004% do custo de construção do porta aviões Ronald Reagan. Para ser equânime, o Aerolula, que é o avião presidencial de luxo comprado em 2005 pelo governo Lula custou US$ 56,7 milhões, custou o equivalente a 26,6 pesquisas desse tipo.