Terapia Hormonal e Osteoporose

Uma pesquisa modesta, feita na Espanha, traz algum alento aos que fazem terapia hormonal: Ojeda e colaboradores descobriram que é modesta a perda de massa óssea e relativamente baixo o risco de fraturas.

Examinaram 150 pacientes com a idade média de 67 anos e cujas terapias duraram, na média, 24 meses. Coletaram dados demográficos e examinaram a densidade mineral óssea e fraturas clinicas antes da terapia e até um ano após a terapia.

Antes do tratamento, 41% dos pacientes já tinham osteoporose ou massa óssea insuficiente.

Um ano depois de iniciado o tratamento, a densidade mineral óssea diminuiu 3,7% na espinha lombar e 2,1% no pescoço do fêmur.

Porém – e essa é a boa notícia – durante o segundo e o terceiro ano a taxa de perda foi menor. No total, somente 2,7% dos pacientes sofreram uma fratura. Os pesquisadores entrevistaram, telefonicamente, oitenta pacientes numa etapa seguinte da pesquisa e somente um paciente teve algum tipo de fratura. Não sei qual a incidência de fraturas entre não pacientes da mesma idade, mas é em comparação com idosos da mesma idade que não fazem terapia hormonal que esses dados devem ser avaliados.

Bem melhor do que eu pensava….

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

 

Saiba mais:  Ojeda S., Lloret M., Naranjo A., Déniz F., Chesa N., Domínguez C. e Lara P.C., Androgen deprivation in prostate cancer and the long-term risk of fracture, em Actas Urol Esp. 2017 Mar 1. pii: S0210-4806(17)30012-8. doi: 10.1016/j.acuro.2017.01.005.

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TERAPIA HORMONAL E DEMÊNCIA

Uma notícia adiciona mais uma preocupação às dezenas já codificadas pelos pacientes de câncer da próstata que se tratam com o tratamento hormonal (Androgen deprivation therapy – ADT) acaba de ser publicada na revista JAMA Oncology.

Do lado muito positivo, a terapia hormonal aplicada às pessoas certas no momento certo aumenta consideravelmente a sobrevivência. Mas traz consigo um elenco indesejável de efeitos colaterais (o que eu mais sinto é a fadiga que às vezes parece exaustão e que me impede de fazer muitas coisas).

Como chegaram a essa conclusão?

Analisaram dados relativos a 9.272 homens com câncer da próstata tratados em um centro universitário de 1994 a 2013. Quando foram diagnosticados não tinham nenhum sinal de demência. Os que tinham, não foram incluídos no estudo. Desses 9.272, 1.826 receberam algum tipo de tratamento hormonal como parte do combate ao câncer.

Acompanharam esses pacientes, na mediana, durante 3,4 anos, período durante o qual 314 foram diagnosticados com demência. Lembrem que essa é uma população onde predominam os idosos e que a taxa de demência, incluindo Alzheimer, aumenta rapidamente com a velhice.

Não obstante, tanto os que receberam o tratamento hormonal, quanto os que não o receberam, eram, predominantemente idosos.

Os pesquisadores compararam os dois grupos e descobriram uma associação estatisticamente significativa entre o uso de ADT e o risco de demência. A razão de risco era de 2,17 P < 0,001). Ou seja, mais do dobro.

A mediana do tempo até o diagnóstico foi de quatro anos (mediana: metade antes de quatro anos; metade depois).

Podemos e devemos perguntar: OK, um risco é maior do que o outro, mas qual o risco? Entre os que usaram ADT, o risco era de 7,9%; entre os que não usaram, o risco era menor: 3,5%.

Isso significa que, entre os que fizeram o tratamento hormonal, um em cada treze desenvolveu a demência no prazo de cinco anos.

Ainda não se sabe muito sobre demência e Alzheimer, mas o conhecimento cresce rapidamente e já permite saber que é possível postergar o início desses males e reduzir a sua gravidade.

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A evidência sugere que o tratamento hormonal aumenta o risco de demência e de Alzheimer, mas é, mais uma vez, um caso de contrapor efeitos colaterais e benefícios.

GLÁUCIO SOARES     IESP-UERJ

DUAS VACINAS PARA AJUDAR A TERAPIA HORMONAL

Uma esperança para os que fazem terapia hormonal. A Madison Vaccines Incorporated (MVI) acaba de anunciar um “clinical trial” de seu tratamento MVI-118 que foca no receptor de andrógeno humano. É um alvo importante porque, dependendo do seu funcionamento, o câncer progride ou não. O câncer “hormone refractory”, que já não responde ao tratamento hormonal, acarreta uma taxa de morte e de sofrimento muito maior. É um salto para o pior.

É bom saber que o câncer da próstata raramente mata a pessoa pelo que ele faz na próstata; é a metástase que mata. É quando ele sai da capsula prostática e se instala em outros lugares que ele mata. Os ossos são o destino mais comum, mas há muitos casos de metástases para órgãos, para “soft tissues”.

O tratamento hormonal, frequentemente feito após a cirurgia e/ou a radioterapia (incluídas aí todas as suas formas e intensidades), tem duração limitada. No Brasil, o mais usado é o Zoladex; nos hospitais americanos de ponta, é o Lupron. Não obstante, mais cedo ou mais tarde, o câncer se torna refratário e volta a crescer. Mais tarde pode ser muitos anos. Vi recentemente mesa redonda entre oncólogos e urólogos de renome e um deles revelou que um de seus pacientes respondia bem há dezenove anos. É um caso extremo. A mediana é muito menor.

E o MVI-118?

O Pesquisador Responsável, Douglas McNeel, responde:

“MVI is developing our two DNA vaccines for men throughout the spectrum of progressive prostate cancer, in pre-metastatic, in early metastatic, and in late-stage disease”.

Trabalham com duas vacinas, que serão (esperamos) aplicáveis a pacientes antes da metástase, no início da metástase e com metástase avançada.

O objetivo não é curar, mas prolongar o efeito do tratamento hormonal, o tempo durante o qual ele é eficiente. Como o câncer da próstata é uma doença de idosos (há exceções), prolongar o efeito, realisticamente, é dar a oportunidade ao paciente de morrer de outras causas, menos dolorosas.

Muitos pacientes bem informados acabam fazendo cálculos (e tomando decisões baseadas neles) não apenas sobre a maneira de viver, mas também sobre a maneira de morrer. O que nenhum de nós quer é morrer após um período de dores indescritíveis causadas pelas metástases ósseas.

A MVI-118 é uma das duas vacinas, que seria relativamente barata, e que não teria que ser individualizada como a Sipuleucel-T (Provenge), que está saindo do mercado por ser custosa e de difícil preparação.

A segunda vacina, chamada MVI-816, está sendo desenvolvida e testada já numa pesquisa Fase II com pacientes cujo PSA voltou a crescer a despeito do tratamento hormonal. Seu objetivo é retardar o avanço do câncer.

Essa vacina também está sendo desenvolvida em conjunção com um inibidor PD-1, cuja função é expor as células cancerosas ao nosso sistema imune.

Esses processos são longos. Esperam publicar os resultados em 2018.

Há dois dias encontrei, numa lanchonete, um senhor dez anos mais moço do que eu. Seu PSA de 54 indica câncer. Sugeri que se informassem mais, que lessem, dei o nome de blogs. Ele afirmou que tinha apenas 10% da visão e a esposa desconversou. Insisti, e ficou claro, para mim, que se passar pela leitura não vai acontecer. A falta do hábito de ler e, certamente, a rejeição da leitura impede que dezenas de milhões de brasileiros e brasileiras se tratem adequadamente. Podem perder anos de vida, perder muitas oportunidades e ganhar muito sofrimento por essa rejeição. Cabe a leitores como você informa-los e ajuda-los e acender a luzinha da esperança, que tende a se apagar em todos nós que enfrentamos essa doença.

GLÁUCIO SOARES

Saiba mais:

Informações sobre essas vacinas estão disponíveis em

http://www.madisonvaccines.com.

Terapia hormonal e químioterapia: juntas ou uma depois da outra?

 

Uma carta ao editor do The New England journal of medicine, coloca uma questão que também me ocorreu (lembro o leitor de que sou, apenas, um paciente). Há seis meses, Sweeney et al. informaram que combinar docetaxel (químio) e ADT (terapia baseada na privação de andrógenos, como o Lupron) aumentava a sobrevivência, se comparada com casos usando somente a ADT. O ganho na sobrevivência era grande em pacientes de alto risco, com uma razão de risco de morrer de 0,61. A adequação para pacientes de baixo e médio risco ficou em aberto.

Na minha leitura, o problema metodologicamente relevante não é se os dois tratamentos combinados aumentam a sobrevivência em comparação com apenas um, no caso ADT. Não espere o leitor que os tratamentos combinados sempre proporcionam benefícios porque não é assim: em vários casos não havia ganhos consideráveis, mas havia mais efeitos colaterais indesejáveis.

O problema mais relevante é saber se há ganhos na sobrevivência usando os tratamentos simultaneamente, ao mesmo tempo, em relação a usa-los sequencialmente, um depois do outro, que é o procedimento mais comum.

Os autores colocam a questão com clareza:

“However, it would be interesting to compare the experimental group with the subgroup of the control group that received subsequent docetaxel after the development of castration resistance to clarify the effect of timing on patient outcomes.”[i]

São, portanto, duas questões que devem ser respondidas tanto de maneira isolada quanto de maneira combinada: há ganhos na sobrevivência usando os tratamentos simultaneamente e não sequencialmente? Em caso positivo, eles são significativos somente em caso de pacientes com cânceres de alto risco? Para cada estrato de pacientes é necessária uma avaliação dos ganhos em comparação com os efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ


[i] Chiara Ciccarese, Matteo Santoni, Francesco Massari, 21 de janeiro de 2016.

A terapia hormonal não é para todos: pesando os benefícios e os efeitos colaterais

A terapia hormonal, aplicada no momento certo e à pessoa certa aumenta a sobrevivência de pacientes com canceres da próstata.

Uma pesquisa comparou pacientes que fizeram unicamente radioterapia e pacientes que, além da radioterapia, fizeram terapia hormonal.

Os dois grupos foram acompanhados durante 17 anos. Parece muito, mas não é. Homens com câncer da próstata de alto risco que também tinham problemas cardíacos viviam mais e melhor se tratados somente com a radioterapia. Sem problemas cardíacos, viviam mais com os dois tratamentos.

O Pesquisador Responsável é um nome conhecido na área, Dr. Anthony D’Amico.

A conclusão é simples: pacientes que haviam tido um ataque cardíaco não aumentavam a sobrevivência se juntassem o tratamento hormonal à radioterapia.

É bom saber qual a definição de câncer da próstata de alto risco: é aquele que (ainda) está só dentro da próstata, mas tem alta probabilidade de metástase para outras partes do corpo. É diferente de um câncer avançado, que já tem metástase e/ou outros problemas.

Entre pacientes que haviam tido um ataque cardíaco a causa mais comum de morte era… um ataque do coração. O tratamento hormonal aumentava o risco deste tipo de problema, ainda que diminuísse as mortes por câncer da próstata. Perdiam mais do que ganhavam.

O tratamento hormonal aumenta a pressão arterial e a glucose no sangue. É preciso cuidado com elas.

Isso significa que antes de iniciar o tratamento hormonal um excelente cardiologista deve ser consultado.

D’Amico não rejeita o uso de terapia hormonal em pacientes com problemas cardíacos, mas o cardiologista tem que entrar no time.

Consulte, portanto, além de seu oncólogo e urólogo, o seu cardiologista.

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

QUIMIOTERAPIA MAIS CEDO PODE CONCEDER MAIS TEMPO DE VIDA!

 

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Docetaxel, usualmente, é um dos últimos medicamentos usados no tratamento do câncer. Surge a notícia de que é muito mais eficiente usá-lo antes, no início da terapia hormonal. Se confirmada, essa notícia mudará o tratamento do câncer da próstata. Implica em começar a quimioterapia com Docetaxel antes, durante o tratamento hormonal, e não após, como é praxe.

Os principais resultados da pesquisa que serão apresentados à American Society of Clinical Oncology mostram que começar esse tratamento mais cedo pode aumentar a esperança de vida de 43 meses, mais de três anos e meio) para 65 meses, quase cinco anos e meio. Um ganho de 43 meses, mais de três anos e meio!

É uma pesquisa feita na Grã Bretanha e na Suíça. Na idade em que, na mediana, as pessoas não respondem mais ao tratamento hormonal, a esperança de vida – mesmo entre os que não tem câncer – não é muito alta, o que torna esse ganho em termos relativos. O aumento foi maior entre os pacientes com canceres com metástase, muito avançados.

Mas é preciso confirmar a pesquisa!

Um dos pacientes, John Angrave, de 77 anos recebeu a notícia de que teria uns três, estourando cinco anos de vida. Só que isso foi há sete anos…

Mais esperança!

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Estatinas contra o câncer da próstata?

Há vários anos surgiram indícios de que o uso regular das estatinas (medicamento que reduz o colesterol) ajuda a reduzir o avanço do câncer da próstata. Agora foram divulgados os dados de uma pesquisa que examinou o efeito das estatinas quando os pacientes estão fazendo o tratamento hormonal. O resultado é bom: o uso conjunto das estatinas aumenta em dez meses o tempo até que o câncer recomece seu avanço. Os pesquisadores estão afiliados a duas instituições importantes, o Dana-Farber Cancer Institute e a Harvard Medical School. Os dados são frescos e precisam de confirmação, usualmente na forma da aprovação de pareceristas e subsequente publicação em revista especializada. É um procedimento lento, que pode levar vários meses.

Quais os caminhos tomados pelas estatinas para provocar esse benefício? Ainda não se sabe.

A pesquisa analisou dados de 926 pacientes que estavam sendo tratados com a terapia hormonal. Uns tomavam estatinas (31%), outros não. Os pesquisadores mostraram que, na origem, os grupos não eram iguais. Os que usavam estatinas tinham uma percentagem menor diagnosticada com câncer agressivo. Se foi o uso de estatinas que contribuiu para o melhor quadro dos pacientes já no diagnóstico, não se sabe.

O acompanhamento desses dois grupos revelou que o dos que usavam estatinas teve um período de 27,5 meses até que o câncer voltasse a avançar, ao passo que o grupo dos que não tomavam estatinas tiveram apenas 17 meses até que o câncer avançasse.

A diferença pode ser devida a outros fatores? Claro que sim. Por isso, os autores controlaram outros fatores que poderiam contribuir para a diferença. Descontando esses efeitos, as diferenças continuavam estatisticamente significativas.

Essa linha de pesquisas necessita de confirmação, de estudos com grupo controle já na origem etc.

GLÁUCIO SOARES

IESP/UERJ