Avanços na sobrevivência de cânceres

As notícias vindas do Reino Unido são boas, mas não ótimas. Houve um avanço considerável na sobrevivência (dez anos depois do diagnóstico) dos adultos em alguns cânceres nos quarenta anos de 1971-2 a 2010-11, melhorias em outros e quase estagnação em alguns nos quais a ciência ainda não encontrou o caminho, particularmente os do pulmão e do pâncreas. Houve pouco progresso no tratamento de cânceres do esôfago, do estomago e do cérebro. Do lado bom da escala, a sobrevivência do câncer dos testículos está próxima de cem por cento (98%), um avanço bem-vindo desde os 69% de quatro décadas atrás. O temível melanoma está sendo domado: a sobrevivência aos dez anos deu um salto, de 46% para 89%.

No conjunto, metade dos cancerosos sobrevive dez anos ou mais. Dez anos depois do diagnóstico, metade está viva. É um avanço: na média, entre os que foram diagnosticados no início da década de 70, somente um quarto estava viva depois. Um câncer que obteve um aumento substancial na sobrevivência foi o de mama, graças em parte considerável à mobilização e à politização das mulheres: de 40% para 78%. Aliás, as mulheres se beneficiaram mais das melhorias do que os homens: das diagnosticadas (de todos os cânceres) recentemente, 54% devem sobreviver, pelo menos, dez anos, bem mais do que os 46% dos homens. Parte da diferença se explica pelo fato de que os homens continuam a fumar e beber mais do que as mulheres. Em 1974, 51% dos homens adultos britânicos fumavam, dez por cento a mais do que as mulheres adultas. Em 2012, essas percentagens eram de 22 e 19, respectivamente (Fonte: http://www.ash.org.uk). Não tenho dúvidas de que a redução no fumo contribuiu muito para a redução da mortalidade por câncer. Infelizmente, o quadro do consumo de bebidas alcoólicas não é positivo: aumentou de 1974 a 2013, a despeito de uma redução a partir de 2004. Tomando a Inglaterra em separado, pesquisa feita em 2011 revelou que 39% dos homens e 28% das mulheres tinham bebido mais do que o nível máximo recomendado. Esse nível é mais alto no caso dos homens, o que significa que as diferenças absolutas no consumo de álcool entre os sexos é ainda maior. Há vários cânceres com relações com o consumo excessivo de álcool.

E o câncer da próstata? Os dados mostram que 94% estavam vivos um ano depois do diagnóstico, 85% cinco anos depois e 84% dez anos depois. Avançou muito em relação a outros cânceres: entre os diagnosticados no início da década de setenta, havia seis cânceres com melhor sobrevivência (entre os individualizados no gráfico abaixo), mas a projeção a respeito dos diagnosticados quarenta anos depois é que somente os diagnosticados com câncer testicular e com melanoma terão sobrevivência maior aos dez anos.
Esses são os dados britânicos. A sobrevivência é mais alta nos Estados Unidos e deve
[i] ser muito mais baixa no Brasil. Nossa saúde pública deixa muitíssimo a desejar.

O objetivo de todo departamento da ciência médica é, claro, a cura. Até agora, temos tido avanços graduais e cumulativos, como é o caso do câncer da próstata, ou grandes avanços devido a inovações no tratamento.

 

 

 

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Ver: Adult 10-year net survival, England & Wales Credit: Cancer Research UK


[i] Os dados brasileiros são pouco confiáveis.

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As inflamações crônicas e o câncer da próstata

As inflamações crônicas tendem a ser colocadas no rol das coisas chatas da vida. E só. Porém, são mais que isso: elas estão associadas a problemas cardiovasculares e a cânceres. Surge, agora, mais uma série de dados associando-as ao câncer da próstata. Um grupo de pesquisadores tendo como responsável Bora Gurel da prestigiosa Johns Hopkins em Baltimore, comparou o resultado das biópsias de 191 pacientes de câncer da próstata e 209 controles que tinham participado do grupo placebo de outra pesquisa. Eles analisaram o tecido não canceroso das biópsias e descobriram que havia mais inflamações crônicas entre os cancerosos do que entre os não cancerosos. Usaram três amostras e os cancerosos tinham tecido inflamado em pelo menos uma das amostras em 86% dos casos, significativamente mais do que 78% entre os não cancerosos. Isolando os casos de câncer agressivo (Gleason de 7 ou mais), a relação é mais clara: a razão de risco é de 2,24.

A que conclusões chegaram os autores?

1) As inflamações são comuns em tecido não canceroso;

2) Elas estão associadas com a presença de câncer em outras células do paciente, particularmente no caso de células agressivas, com pouca diferenciação (Gleason alto).

É preciso cuidado com as inflamações crônicas, inclusive com as que rebaixamos a meras chateações.

É possível reforçar os anti-inflamatórios na dieta. Omega-3 faz isso. As “spices” também, particularmente gengibre, açafrão, alecrim, Boswella, matricária. E o chá verde também.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

E DEPOIS DA ABIRATERONA E DA ENZALUTAMIDA?

Um novo medicamento, chamado onapristona, está sendo desenvolvido por uma empresa biofarmacêutica, chamada Arno Therapeutics (ARNI). A onapristone está orientada para um grupo de pacientes que já não respondem à terapia hormonal, nem à abiraterona ou à enzalutamida. Em outras pesquisas Fase II, esse ingrediente já demonstrou potencial, mostrando que tem atividade anti-tumor. Ele bloqueia a ativação do receptor da progesterona, que talvez seja um mecanismo relacionado com o crescimento de vários tipos de câncer, inclusive da mama e do endométrio.

Como todas as pesquisas com pacientes, requer aprovação que só é dada depois que mecanismos de segurança são obedecidos. Após isso, buscarão pacientes para um Trial, Fase I/II (NCT02049190).

Há algum tempo, se o paciente não respondia mais aos tratamentos hormonais padrão, havia pouco que fazer, alem de reduzir dores e mantê-lo confortável. Medicamentos como a abiraterona e a enzalutamida, assim como Provenge, agregam mais tempo e qualidade de vida. Porém, quando seus efeitos terminam, há pouco que fazer. É a essa população que a onapristona se destina.

Todos sabemos que serão vários anos até que esse medicamento, cuja eficiência precisa ser demonstrada em pesquisa cara e extensa, Fase III, esteja disponível nas farmácias, mas é uma informação alvissareira para muitos, cujo câncer avançará até esses estágios.

Onde? Institute of Cancer Research, London e Royal Marsden NHS Foundation Trust na Grã-Bretanha.

 

University of London – The Institute of Cancer Research (Sutton Site)

15 Cotswold Rd

Sutton

London, Surrey SM2 5NG, United Kingdom

University of London – The Institute of Cancer Research (Sutton Site)

15 Cotswold Rd, Sutton, London, Surrey SM2 5NG, United Kingdom


icr.ac.uk

+44 20 7352 8133

 

Quantos? Sessenta pacientes recrutados naquele país. Os médicos dos interessados deverão contactar os pesquisadores e os pacientes provavelmente terão que permanecer um tempo na Grã-Bretanha.

 

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

 

Saiba mais: PBR Staff Writer, de 8 de Abril de 2014

DERRAMANDO AGENTES QUÍMICOS DIRETO NO CÂNCER

Quando o câncer da próstata não responde mais a qualquer tratamento hormonal e há metástases em outras partes do nosso corpo temos poucas opções. Pacientes com canceres muito adiantados, que já tentaram tudo e nada mais parece ajudar, tem pouco tempo de vida, usualmente entre um ano e um ano e meio.

Nos últimos anos alguns medicamentos esticaram nossa esperança de vida. Zytiga, Provenge, enzalutamida são todos relativamente recentes e acrescentaram, na mediana, alguns meses de vida.

 

Houve um simpósio em Dublin, na Irlanda, sobre alvos moleculares como estratégia para lutar contra canceres. Há um, direcionado para o câncer da próstata, que promete: a lógica desse tratamento tem sido discutida, mas raramente colocada à prova. O medicamento que estão desenvolvendo começou a ser testado (Fase I), com cinquenta pacientes com baixa esperança de vida.

Como funciona esse tratamento?

Identifica e direciona o medicamento com base na membrana chamada “prostate specific membrane antigen”, ou PSMA. A químio tradicional é despejada no corpo e atinge gregos e troianos, células saudáveis e células do câncer. Porque se dirige às células que crescem mais atinge ainda mais as cancerosas, mas atinge outras também. Daí os pesados efeitos colaterais. Esse novo método vai atrás da PSMA e de mais nada. Elas carregam um medicamento chamado de MMAE (monomethyl auristatin E) que atinge as tubulinas, que são proteínas globulares.

Até agora, tubulinas são apenas um nome novo e complicado para algo desconhecido. Mas, espere! As tubulinas são essenciais para a divisão das células. E o câncer é, essencialmente, um crescimento incontrolado das células. E o MMAE ataca as tubulinas, impedindo o ciclo celular, que inclui a divisão, provocando sua morte.

Ótimo, no papel. Funciona?

Para isso é que são os testes.   

Recrutaram cinquenta pacientes com canceres muito avançados, que não respondiam aos tratamentos anti-hormonais, que já tinham tentado dois tipos de químio, com metástase nos ossos e nos órgãos. Nessa situação a esperança de vida se mede em meses.

 

Qual a quantidade de medicamento ideal para dar ao paciente? Não se sabia. Por isso, foram divididos em pequenos grupos que receberam, endovenosamente, doses que variavam de 0,4 a 2,8 mg/kg (por quilo).

As doses baixas não funcionaram bem, mas a partir de 1,8 mg/kg houve efeitos mensuráveis. Metade dos pacientes responderam bem ao tratamento, seja com uma redução de 50% ou mais no PSA, seja por uma queda nas células cancerosas que circulam no sangue até menos de 7,5 ml. Se as duas reações foram observadas, melhor.

Deram uma boa pesquisada nos efeitos colaterais. As células brancas foram reduzidas (neutropenia) e um paciente morreu, mas a causa ainda é desconhecida.

Agora estão recrutando novo grupo de pacientes com canceres muito avançados – 75 – que receberão 2,5 mg/kg. Vão avaliar, além das respostas do PSA e do CTC, obterão dados sobre as metástases (óssea, linfáticas e nos órgãos internos), além da dor – querem saber se o medicamento, além de aumentar a sobrevivência, reduz a dor.  

Até agora, os resultados são promissores e talvez em três ou quatro anos tenhamos um medicamento que empurrará a morte por alguns ou muitos meses…

Fonte: ECCO-the European CanCer Organisation.

 

 

GLÁUCIO SOARES       IESP-UERJ

PEQUENAS DOSES DE ASPIRINA CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

Uma pesquisa confirma resultados anteriores: uma pequena dose de aspirina regularmente aumenta a sobrevivência de homens que fizeram cirurgia e/ou radiação para o câncer da próstata. Kevin Choe, em trabalho publicado no Journal of Clinical Oncology, revela que uma análise de seis mil pacientes que os subdividiu em dois grupos, os que tomavam regularmente um dos anticoagulantes comuns, encontrou diferenças significativas depois de dez anos: 3% no grupo que tomava anticoagulantes regularmente por prescrição médica, e 8% entre os que não tomavam. A diferença é estatisticamente significativa. O risco de “volta” do câncer e de metástase também era significativamente mais baixo. Esse benefício se deveu, principalmente, às pequenas doses de aspirina. Como a aspirina é anticoagulante e idosos frequentemente tomam outros anticoagulantes, como warfarina, a dose tem que ser calculada para não provocar hemorragia.

 

 

    GLÁUCIO SOARES          IESP/UERJ    

 

Erros e acertos dos testes de PSA

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos. 

Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.

Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.

O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.

Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.

Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.

Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco. 

Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos. 

É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.

Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.



GLÁUCIO SOARES            IESP/UERJ

 

PSA: testar ou não testar?

O debate continua intenso a respeito das vantagens e desvantagens de testar o PSA de homens de maneira rotineira. Claro que são homens sem sintomas, sem casos de câncer da próstata na família. Como a incidência e a prevalência desse câncer é substancialmente mais elevada entre negros do que entre brancos e asiáticos, ser negro torna recomendável o teste sistemático de PSA. 
Um grupo de estudos, o U.S. Preventive Services Task Force, não recomenda o uso de rotina desse teste a partir de certa idade. Por quê? A resposta é complicada: o teste salvaria poucas vidas e provocaria tratamentos desnecessários, porque um PSA elevado está longe de significar a morte do paciente. Os tratamentos desnecessários têm efeitos colaterais que podem ser pesados, como impotência, incontinência, ataques do coração e até morte com tratamentos que poderiam ser evitados porque a chance de morrer do câncer, na grande maioria dos casos, seria mínima.
Repetindo: homens negros, homens com sintomas do câncer e homens com parentes que têm ou tiveram esse câncer devem ser testados de maneira sistemática. 
O teste de PSA continuará a ser coberto pelo seguro médico público chamado Medicare.
O problema deriva do número de falsos positivos e falsos negativos. As margens de erro que antes eram consideradas aceitáveis, hoje não o são. Testes que reduzam o erro e que permitam separar quem tem alta chance de morrer do câncer dos demais homens resolveriam o problema. Não se trata mais de um teste que indique quem tem o câncer: o PSA em conjunção com o toque retal faz isso com margem aceitável de erro. Porém, a descoberta de que muitos pacientes não morreriam do câncer sem qualquer tratamento requer outro poder, o de separar os casos perigosos dos que podem ser simplesmente acompanhados. Trata-se de isolar os cânceres perigosos, que podem matar o paciente. Há muitas células que podem produzir o câncer da próstata, o que leva a muitos tipos diferentes, alguns letais e muitos indolentes, que crescem devagar e só matariam se os pacientes vivessem bem mais de cem anos. 
Não obstante, um em cada seis homens americanos terá esse câncer. E este câncer, por ser tão comum, é o segundo que mais mata, atrás apenas do câncer do pulmão. Duas pesquisas, uma na Europa e outra nos Estados Unidos chegaram à conclusão de que cinco em cada mil homens morrem deste câncer no prazo de dez anos. Minha crítica a esse raciocínio é que estamos vivendo mais e a taxa nunca chega a zero: ao contrário, parece aumentar depois de quinze ou vinte anos do diagnóstico. A pesquisa europeia concluiu que os testes sistemáticos, rotineiros, salvariam um desses cinco homens.     
O argumento contra se baseia nos erros e efeitos colaterais dos tratamentos. Dois de cada mil homens testados morrerão de um ataque do coração ou de um derrame provocado pelo tratamento, particularmente o hormonal. Além disso, 30 a 40 ficarão temporária ou permanentemente impotentes ou incontinentes em função do tratamento. De cada três mil, um morrerá de complicações durante a cirurgia. 
O debate continua…

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ