COMENDO PELAS BEIRINHAS: SEPARANDO OS PACIENTES DE MUITO BAIXO RISCO

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos. 
Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.
Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.
O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.
Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.
Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.
Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: na medida na 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco. 
Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos. 
É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.
Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES                 IESP/UERJ
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REPENSANDO AS SONECAS E AS SIESTAS

O lugar comum nas posições sobre as sonecas e siestas é que elas causam mais mal do que bem. 
Porém, uma pesquisa pequena mas bem feita contesta esse ensinamento, particularmente em relação aos idosos.
A idade altera a estrutura, a duração e a qualidade do sono. Lá pelos sessenta temos menos ciclos de sono profundo (ondas lentas) e mais ciclos de sono rápido. Do lado negativo, os idosos dormem, na média, duas horas a menos do que dormiam quando era jovens. Além disso, acordam mais vezes – em parte devido a problemas com micção.
O consenso, que durou muito tempo, dizia que os idosos não precisavam de tantas horas de sono quanto os jovens, mas o consenso mudou. Em qualquer idade, precisamos de muitas horas, entre sete e meia e oito, de sono cada dia.
Precisamos para quê? Para funcionar bem no dia seguinte e dias subsequentes. 
O que fazer?
Mais uma vez, o consenso mudou – em parte. Acreditava-se que as sonecas diurnas competiam com o reparador sono noturno, resultando num sono noturno mais curto,pior, e em sonolência durante o dia.
Uma equipe do Weill Cornell Medical College, concluíram que, entre idosos, as sonecas diurnas, e a tradicional siesta depois do almoço, aumentam o número de horas diárias de sono e reduzem a sonolência durante o dia. A pesquisa foi mais além, demonstrando que um bom cochilo durante o dia traz benefícios cognitivos. Lembramos mais, erramos menos.
O estudo analisou vinte duas pessoas com mais de cinquenta anos. Elas usaram monitores e anotaram detalhes do sono. Com isso, os pesquisadores construíram uma baseline, uma padrão de como dormia aquele grupo, para poder aferir mudanças. 
Após esse período, foram para o laboratório. Lá, seu sono foi medido, preencheram questionários e outros testes cognitivos. Depois, de volta à casa, uns começaram a dormir, rotineiramente, uma soneca de 45 minutos e outros “sonecaram” mais, duas horas. Voltaram duas vezes ao laboratório, depois de 2 e depois de 4 semanas na nova rotina. 
Quais os resultados?
Fim do mito da redução do sono total: os que tiraram sonecas de duas horas aumentaram o tempo dormidos: mais 65 minutos. Os que só sonecaram 45 minutos, aumentaram o número total de minutos dormidos por dia: mais vinte minutos. 
As sonecas aumentaram o tempo total dedicado às ondas lentas e ao sono REM (rapid eye movement) que, sobre isso o consenso permaneceu inalterado, ajuda a restaurar o corpo e o cérebro. E o cérebro funcionou melhor: em três de quatro testes cognitivos. 
Há limites às conclusões: todos os participantes tinham boa saúde. Os resultados valem para os que tinham problemas de insônia ou outros problemas de saúde? Não sabemos.
Também não sabemos nada a respeito das chamadas sonecas poderosas (power naps), curtos e profundos.
Também não sabemos durante quanto tempo teríamos esses efeitos benéficos, positivos, porque as avaliações foram feitas em prazos curtos de duas e quatro semanas.
No mínimo, essa pesquisa coloca em questão alguns “consensos” negativos em relação às sonecas e siestas.
GLAUCIO SOARES        IESP/UERJ    

OS ASPECTOS COGNITIVOS E DE SAÚDE MENTAL DOS SOBREVIVENTES DE DERRAMES E AVC’S SÃO POUCO ESTUDADOS

Na opinião dos que estudam derrames, é muito importante estudar as sequelas dos pacientes que sobrevivem a um derrame, um AVC, sobretudo as cognitivas e as que se relacionam com a saúde mental. São preocupações que vão além do funcionamento adequado do sistema cardiovascular e se relacionam com a qualidade de vida dos sobreviventes. Essas preocupações também estão presentes nos testes clínicos dos medicamentos. Afinal, o objetivo do tratamento não é apenas manter o paciente vivo, mas mantê-lo funcional e feliz. Os problemas cognitivos e mentais afligem muitos pacientes que sobreviveram aos derrames.
Como pesquisar essas características. O que fazem os pesquisadores?
Dois deles codificaram os artigos de revistas científicas prestigiosas com um alto fator de impacto (impact fator), cujos artigos são muito citados. Buscaram quatro dedicados à medicina em geral, três à gerontologia e à reabilitação, quatro à neurologia, outros quatro à psiquiatria, mais quatro à psicologia e três aos derrames. A escolha das revistas é importante porque cada especialidade tem suas próprias preferências. O período coberto vai de janeiro de 2000 a outubro de 2011.Foram examinados somente os artigos que tratavam desses dois tipos de sequelas. 
Apenas 6% dos 8.826 artigos tratavam de aspectos cognitivos ou relacionados à saúde mental dos pacientes. Desses, 83% tratavam dos aspectos cognitivos e 51% da saúde mental. 
A necessidade de padronizar as pesquisas para torná-las comparáveis fez com que muitos usassem as mesmas medidas. Uma escala da capacidade cognitiva, chamada de Folstein’s Mini-Mental State Examination foi usada em 37% desse subconjunto de artigos e os problemas mentais se concentraram na depressão, muito comum entre pessoas que sofreram derrames e outros problemas cardiovasculares. Há pouca padronização também nessa área – apenas 9% usaram o mesmo instrumento, chamado de Hamilton Rating Scale of Depression.
A conclusão, triste, é que a grande maioria dos artigos sobre depressão não tratam dos problemas cognitivos e mentais que, com frequência, afetam os pacientes que sobreviveram um derrame.
Fonte: Comments and Opinions and Research Letters to Brief Reports
Cognitive and Mood Assessment in Stroke Research Focused Review of Contemporary Studies
Rosalind Lees, Patricia Fearon; Jennifer K. Harrison; Niall M. Broomfield e Terence J. Quinn.
GLÁUCIO SOARES             IESP/UERJ

CANCEROSOS ESCALAM O KILIMANJARO

Há um grupo cujo objetivo é mostrar que os cancerosos podem ter uma vida normal, inclusive realizando algumas proezas. Esse grupo se chama Above + Beyond Cancer e se dedica a escalar montanhas difíceis – possíveis, não só para profissionais, mas difíceis para o cidadão comum. Ainda mais para um canceroso, pensará o leitor…
Pois o objetivo desse grupo é demonstrar que cancerosos e sobreviventes do câncer podem ter vidas normais e fazer coisas surpreendentes.
Como escalar o monte  Kilimanjaro, o mais alto da África……
Foram 19, inclusive Gail Endres, diagnosticado com câncer da próstata, tratado e sem fracasso bioquímico desde 2006. Não há garantia de que esteja curado, porque às vezes o PSA “volta” depois de dez, quinze anos…
O grupo foi bolado por um oncólogo com sensibilidade humana, Richard Deming. O nome, Above + Beyond Cancer, indica o propósito e o meio.
A idade desse grupo de alpinistas amadores e cancerosos variava entre 29 e 73. Incluía pacientes do câncer da próstata, da tireóide, da mama, das glândulas salivares, da leucemia, de linfomas… Alguns há anos não apresentam sintomas e outros estão em pleno tratamento para cânceres que já não podem ser curados.  
Profissionalmente, dá de tudo: um tocador de viola, um militar, um estudante, um padre, a mulher de um fazendeiro e muito mais.
No início não sabiam se conseguiriam ou não subir o  Kilimanjaro, mas sabiam que iam tentar para valer. Sabiam, também, que os resultados benéficos dessa tentativa marcaria suas vidas – e sua luta contra o câncer. 
Chegaram na África dia 2 de janeiro e mergulharam na cultura local. Nada de ser turistas, de ver a África através de telescópio. Visitaram a cidade de Moshi, um vilarejo e se mandaram para a montanha.

O Kilimanjaro é um vulcão adormecido: como outros, pode voltar à vida, mas essas voltas usualmente dão aviso prévio. Partiram da base, ainda semi-tropical, de pouco mais de dois quilômetros. A altura do monte é, arredondando, seis quilômetros. Os excursionistas viram e sentiram as mudanças na flora e na fauna que acompanham as mudanças de altitude. Começaram numa floresta tropical, mas logo estavam numa região rochosa, onde viam o legado de erupções antigas. Continuaram pela trilha que leva até a cratera. Passaram por tudo: regiões desérticas e, no topo, neve. Todos sentiam o cansaço que caracteriza a diminuição do suprimento de oxigênio na altura e vários sentiam dores, tinham bolhas, calos, dores nas costas e tudo o mais. Sem falar nos vômitos, náuseas e diarréias. Mas o grupo estimulava a seguir adiante, como deve acontecer na vida de todos nós, cancerosos. E, claro, não havia banheiro nem chuveiro…
Aguente, Raimundo!
Um saudável espírito coletivista surgiu e quem tinha papel higiênico dividiu, quem tinha band-aid dividiu e assim por diante. As necessidades ficaram no Kilimanjaro e banho, bem, melhor esquecer. Todo mundo fedia a suor seco e tinha bafo de tigre. 
Mas era um grupo coeso, que se ajudava, como a humanidade deveria fazer. 
O que surpreendeu a todos foi a solidariedade instantânea que sentiram uns em relação aos outros. O câncer, essa tremenda adversidade, os uniu. Na minha leitura, Deus colocou esse potencial dentro de todos nós, mas foi preciso um câncer e uma escalada para que essas pessoas o descobrissem. E todos mudaram…
O esforço que pessoas que estavam fazendo tratamento, tinham passado recentemente pela debilitante quimioterapia, era gigantesco. Mas todos sabiam que era um passo de cada vez e cada passo exigia sacrifícios. Mesmo que tenham sido um milhão de passos, cada passo era o primeiro, sem pensar nos que viriam depois.
A história de cada um deles é uma história de superação. Foram seis dias duros, duríssimos, até que esse grupo de cancerosos chegasse ao tôpo do Kilimanjaro; chegaram, o que a grande maioria dos não-cancerosos não fez!
Todos temos nosso Kilimanjaro para escalar. Deus nos deu condições para fazê-lo. Vamos lá?
GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Que países pesquisam mais e melhor os derrames e AVCs?

Quem produz os melhores trabalhos sobre os derrames e outros problemas cardio-vasculares? É o que pretendiam descobrir três pesquisadores suécos, Asplund, Eriksson e Persson. Estudaram todos os artigos epidemiológicos e clínicos identificados no Science Citation Index Expanded durante dez anos, de 2001 a 2011. Incluíram tudo. Os Estados Unidos tinham 29% do total, e seus artigos são mais influentes porque são responsáveis por 36% das citações. Um grupo de quatro países (Estados Unidos, Japão, o Reino Unido e a Alemanha) dominam a área, sendo responsáveis por 52% dos artigos e 61% das citações. Claro, em boa parte esses dados refletem o tamanho e o nível desenvolvimento econômico. Quando a produção científica sobre esse tema é analisada descontando o tamanho da população e o produto interno bruto (o PIB), alguns países europeus menores, Israel e Taiwan são os que mais se destacam.

Poderíamos pensar que a incidência e a prevalência de derrames e outros AVCs estariam diretamente relacionadas com a produção sobre essas doenças. Em verdade, a relação é negativa (r=0,60) com um indicador do número de anos perdidos por morte ou incapacidade!

Essa relação está mudando! O crescimento da produção científica nesse campo na China, na Coréia do Sul e em Cingapura é o dobro da mundial, com um óbice: esses países não colaboram nas pesquisas e na produção científica, o contrário do que se observa entre países europeus e entre eles e os Estados Unidos.

E o Brasil? A produção brasileira está crescendo, mas o país sofre as consequências de ter universidades arcaicas, dominadas pelo corporativismo.

Fonte: “Country Comparisons of Human Stroke Research Since 2001: A Bibliometric Study” em Stroke.

 

GLÁUCIO SOARES              IESP/UERJ

A PRÉ-DOENÇA QUE MAIS MATA

Uma de cada duas pessoas lendo este post sofre de uma doença mortal e a quase totalidade não sabe disso! Essa doença tem um nome que poucos conhecem: diabesidade. O que é a diabesidade? É a principal causa de obesidade, problemas cardíacos câncer, demência e diabete, tipo 2.

Deriva da combinação entre uma desordem biológica e o estilo de vida. Passa pela resistência à insulina, pré-diabete, síndrome metabólica, obesidade e diabete que só vem a ocorrer quando o paciente já é adulto.

Alguns médicos simplificam o cenário e afirmam que essas não são doenças diferentes, mas facetas de uma só doença. Porem, diabesidade não é algo que se tem ou que não se tem: é algo contínuo, que varia de nada, passando por pouco e bastante, a muito. É a causa dessas doenças crônicas.

Há algumas décadas, nos Estados Unidos, não havia um só estado com uma taxa de obesidade superior a 20% da população; hoje, não há um só estado com uma taxa inferior a 20%!

Uma estimativa nos diz que essa epidemia causada por nós mesmos custará três trilhões e meio de dólares no curso dos próximos dez anos.

E o Brasil? O Brasil é uma ave rara: por um lado, ainda há dezenas de milhões abaixo da linha de pobreza e com insuficiência alimentar; do outro, há um número crescente de pessoas que sofrem de diabesidade. Os obesos e os diabéticos estão crescendo em número.

Se formos inteligentes, paralelamente a programas como o Fome Zero, deveríamos desenvolver programas como o Diabesidade Zero, Obesidade Zero e Diabete tipo 2 zero. Programas preventivos custam muito menos e salvam mais vidas.

 

Gláucio Soares   IESP/UERJ

Os derrames matam muitos brasileiros

Há, na Austrália, um prêmio chamado de Eureka. Um dos candidatos, esse ano, veio da área dos derrames, dos AVCs, dos TIAs. Se chama Chris Levi.
O que ele fez?
Ele é um pesquisador e um médico clínico. Dirige, no Hospital John Hunter o Serviço de Derrames Agudos. Faz pesquisas sobre o cérebro. Há 12 anos, não havia pesquisas nessa área no hospital. De lá para cá, ele desenvolveu uma seção dos hospital que é vista como modelo. Ele uniu a pesquisa com a clínica. O tratamento que os pacientes recebem, hoje, é de ponta.
Mais do que isso, ele vem aperfeiçoando o que chamam de tratamento “antes” do hospital, preocupado com o passar das horas, até de minutos, até que o paciente seja plenamente atendido.  A implementação desses programas melhorou os resultados do hospital (quantos morrem de cada cem atendidos; quantos se recuperam; em quanto tempo; qual o custo? etc). Hoje, os resultados estão entre os melhores do mundo.
Comenta um parente: trouxe o que há de melhor até nossa comunidade, salvando muitas vidas e evitando muita dor e muitas sequelas. A do não é só dos pacientes, é das famílias também.

Professor Chris Levi

Os derrames são a terceira causa de morte na Austrália e a primeira das que causam deficiências e incapacidades permanentes. Anualmente, 60 mil australianos têm um derrame – um de dez em dez minutos…

O que acontece com eles? Divida em três partes quase iguais? Um terço se recupera bem; outro terá sérias deficiências durante muito tempo ou durante o resto da vida, e um terço morre. No Brasil, a população é muito maior e o atendimento muito pior e demorado, o que se traduz em mais casos de derrame, mais deficientes permanentes e mais mortes. Daí a necessidade de reproduzir aqui, de forma ampliada, o que o Professor Chris Levi fez na Austrália.

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John Hunter Hospital, New Lambton, NSW, Australia

Nos casos de derrames, AVCs e TIAs, a velocidade do atendimento conta muito.