Abiraterona: em jejum ou com comida? E que comida?

Acetato de abiraterona (AA) é um dos medicamentos disponíveis quando os medicamentos anti-hormônios mais tradicionais e antigos, como o Lupron e o Zoladex, já não produzem os resultados esperados.

Seus fabricantes recomendam que seja tomado em jejum. J. T. Stover e associados estavam pesquisando pacientes que param de responder à abiraterona (o PSA volta a crescer etc.), e dividiram os prontuários médicos de pacientes que estavam sendo tratados com AA entre 01/04/2011 e 31/12/2013 preocupados com a mudança no PSA entre os que tomavam o AA em jejum e passaram a toma-lo com comida. Outro efeito analisado foi o tempo em que permaneceram tomando AA.

Os dois grupos estavam com o PSA crescendo.

O que encontraram?

Dezenove pacientes haviam mudado de “em jejum” para “com comida” e 41 permaneceram usando “em jejum”. O PSA baixou em três dos dezenove pacientes que mudaram de “em jejum” para “com comida”, ou 19%; a testosterona também baixou em cinco de sete que passaram a tomar AA com comida.

O tempo que os pacientes passam com um medicamento é importante porque quando o medicamento não produz mais resultados ele é abandonado. Pois os pacientes que mudaram de regime para “com comida” permaneceram no tratamento cerca de cem dias a mais.

Uma pesquisa cujos resultados preliminares foram apresentados recentemente no simpósio da ASCO em Orlando, na Florida, mostram outros dados, na mesma direção: 36 pacientes que tomaram 250 miligramas com um “low fat breakfast” obtiveram resultados idênticos aos de outros 36 pacientes que tomaram a dose recomendada, 1.000 miligramas, em jejum!

Há mais do que medicamentos e tratamento na equação: há custos. Nos Estados Unidos, o custo mensal do AA é de nove mil dólares, trinta mil reais, repito, por mês.

Se esse bom resultado com comida se confirmar em pesquisa mais extensa a economia para cada paciente será de R$ 22.500,00 mensais!!!!!!

Considerando que, nos padrões atuais (em jejum), os pacientes ficam entre 12 e 18 meses (essas são aproximações) tomando a ZYTIGA calcule a economia para o paciente (ou para quem paga a conta) se for confirmado que “com comida” o medicamento é quatro vezes mais eficiente.

Teremos que aguardar pesquisas com muitos pacientes mais e com maior duração.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

PS – sim, tive vontade de fazer a pergunta de extrema negatividade e não a fiz.

Saiba mais:

J T Stover et al, Reversal of PSA progression on abiraterone acetate through the administration with food in men with metastatic castration-resistant prostate câncer. Prostate Cancer and Prostatic Diseases 18, 161-166 (June 2015) | doi:10.1038/pcan.2015.7

https://medicalxpress.com/news/2017-02-high-priced-cancer-drug-low-fat-meal.html#jCp

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DUAS VACINAS PARA AJUDAR A TERAPIA HORMONAL

Uma esperança para os que fazem terapia hormonal. A Madison Vaccines Incorporated (MVI) acaba de anunciar um “clinical trial” de seu tratamento MVI-118 que foca no receptor de andrógeno humano. É um alvo importante porque, dependendo do seu funcionamento, o câncer progride ou não. O câncer “hormone refractory”, que já não responde ao tratamento hormonal, acarreta uma taxa de morte e de sofrimento muito maior. É um salto para o pior.

É bom saber que o câncer da próstata raramente mata a pessoa pelo que ele faz na próstata; é a metástase que mata. É quando ele sai da capsula prostática e se instala em outros lugares que ele mata. Os ossos são o destino mais comum, mas há muitos casos de metástases para órgãos, para “soft tissues”.

O tratamento hormonal, frequentemente feito após a cirurgia e/ou a radioterapia (incluídas aí todas as suas formas e intensidades), tem duração limitada. No Brasil, o mais usado é o Zoladex; nos hospitais americanos de ponta, é o Lupron. Não obstante, mais cedo ou mais tarde, o câncer se torna refratário e volta a crescer. Mais tarde pode ser muitos anos. Vi recentemente mesa redonda entre oncólogos e urólogos de renome e um deles revelou que um de seus pacientes respondia bem há dezenove anos. É um caso extremo. A mediana é muito menor.

E o MVI-118?

O Pesquisador Responsável, Douglas McNeel, responde:

“MVI is developing our two DNA vaccines for men throughout the spectrum of progressive prostate cancer, in pre-metastatic, in early metastatic, and in late-stage disease”.

Trabalham com duas vacinas, que serão (esperamos) aplicáveis a pacientes antes da metástase, no início da metástase e com metástase avançada.

O objetivo não é curar, mas prolongar o efeito do tratamento hormonal, o tempo durante o qual ele é eficiente. Como o câncer da próstata é uma doença de idosos (há exceções), prolongar o efeito, realisticamente, é dar a oportunidade ao paciente de morrer de outras causas, menos dolorosas.

Muitos pacientes bem informados acabam fazendo cálculos (e tomando decisões baseadas neles) não apenas sobre a maneira de viver, mas também sobre a maneira de morrer. O que nenhum de nós quer é morrer após um período de dores indescritíveis causadas pelas metástases ósseas.

A MVI-118 é uma das duas vacinas, que seria relativamente barata, e que não teria que ser individualizada como a Sipuleucel-T (Provenge), que está saindo do mercado por ser custosa e de difícil preparação.

A segunda vacina, chamada MVI-816, está sendo desenvolvida e testada já numa pesquisa Fase II com pacientes cujo PSA voltou a crescer a despeito do tratamento hormonal. Seu objetivo é retardar o avanço do câncer.

Essa vacina também está sendo desenvolvida em conjunção com um inibidor PD-1, cuja função é expor as células cancerosas ao nosso sistema imune.

Esses processos são longos. Esperam publicar os resultados em 2018.

Há dois dias encontrei, numa lanchonete, um senhor dez anos mais moço do que eu. Seu PSA de 54 indica câncer. Sugeri que se informassem mais, que lessem, dei o nome de blogs. Ele afirmou que tinha apenas 10% da visão e a esposa desconversou. Insisti, e ficou claro, para mim, que se passar pela leitura não vai acontecer. A falta do hábito de ler e, certamente, a rejeição da leitura impede que dezenas de milhões de brasileiros e brasileiras se tratem adequadamente. Podem perder anos de vida, perder muitas oportunidades e ganhar muito sofrimento por essa rejeição. Cabe a leitores como você informa-los e ajuda-los e acender a luzinha da esperança, que tende a se apagar em todos nós que enfrentamos essa doença.

GLÁUCIO SOARES

Saiba mais:

Informações sobre essas vacinas estão disponíveis em

http://www.madisonvaccines.com.

Religiosidade, espiritualidade e o bem-estar dos pacientes do câncer da próstata

 

Há uma relevante pesquisa sobre o papel da espiritualidade num das situações mais difíceis da vida, enfrentar um câncer.[i] Nelson et al estudam a depressão em pacientes de canceres. Abrem o artigo citando a estimativa de que há no mundo mais de trezentos milhões de pessoas com depressão, mais comum entre mulheres (5% a 12%) do que em homens (2% a 3%) – dados americanos. Naquele país, uma em cada seis pessoas sofrerá de depressão na sua vida. Pior: nada menos do que 6% da população terá, pelo menos, um episódio depressivo que durará seis meses ou mais. Não é pouco. A depressão é um mal em si, baixa a qualidade da vida, mas também contribui para outros males e reduz a expectativa de vida.

Um câncer piora todas essas estatísticas. A depressão é ainda mais frequente, seus sintomas são mais pesados e duram mais. Uma estimativa coloca em 38% a prevalência de depressão séria e em 58% a dos que apresentam uma síndrome de depressão ao longo de todo o espectro dessa doença.

O câncer da próstata é o mais frequente câncer que afeta os homens, com cerca de 230 mil novos diagnósticos todos os anos. É o segundo que mais mata, atrás, apenas, do câncer do pulmão. Está associado com a depressão e perto de um terço dos pacientes recebem dos seus médicos a recomendação de fazer uma avaliação e um possível tratamento psiquiátrico. Esses dados se referem somente nos Estados Unidos.

As estatísticas brasileiras são inadequadas e o recurso a um psiquiatra muito menos comum. Sem atendimento, uma percentagem maior dos pacientes “fica sofrendo”.

O artigo de Nelson et al avança o conhecimento acadêmico, mas tem importantes implicações práticas.[1] Ao trabalhar as relações entre espiritualidade, religião e depressão entre cancerosos, abre caminho para o uso de estratégias de enfrentamento da depressão muito mais baratas, mais factíveis (há mais padres, pastores etc. do que psiquiatras) e, possivelmente, mais fácil de ser aceita pelos pacientes.

Religiosidade e espiritualidade não são a mesma coisa. A religiosidade é mais precisa, tem limites mais claros do que a espiritualidade, que é definida pelos autores como algo que ajuda a encontrar propósito, razão e significado na vida. Os autores definem a espiritualidade como mais ampla do que a religiosidade, mas relacionada com ela.[ii] Essa associação não impede que haja pessoas com alta espiritualidade, mas não religiosas, sem religião nem religiosidade, e vice-versa. Conceitos associados, mas não iguais.

Por sua vez, religião e religiosidade não são idênticas. A religiosidade é interna, subjetiva, embora possa incluir, empiricamente, medidas de participação em rituais; a religião abrange “um sistema organizado de crenças, práticas e maneiras de rezar, [adorar, seguir o culto, ] e provê um canal para orientar a expressão da espiritualidade”. Eu acrescento e enfatizo as dimensões institucionais e organizacionais desse conceito multifacetado.

Nelson et al mencionam duas pesquisas que mostram um efeito positivo da espiritualidade sobre dois tipos de pacientes terminais[iii]

Há uma importante especificação nos pacientes de câncer da próstata: usualmente são idosos e os idosos tendem a ignorar ou subutilizar os serviços relacionados com a saúde mental. Na ausência de outros recursos, cresce o potencial da espiritualidade na redução do estresse, da tristeza e da depressão.

Funciona? Há dúvidas.

Smith, McCullough e Poll fizeram uma meta-análise de 147 pesquisas, chegando a uma pequena correlação na direção esperada (r = −0,096).[iv] Comentando essa pesquisa, Nelson et al fizeram uma crítica metodológica a muitas das pesquisas analisadas por Smith et al. A medida de religião ou de religiosidade é simples demais. Segundo eles, estudos que usaram baterias mais completas de perguntas chegaram a melhores resultados em análises univariadas. Larson encontrou correlações mais altas entre religiosidade e depressão (r = −0,20), mas em análises multivariadas as correlações baixaram. Não descarto a hipótese de que boa parte dessa redução se deva à ação interveniente de algumas dessas variáveis, ou seja, a religiosidade contribui para aliviar a depressão por diversos caminhos, inclusive através dessas variáveis, como a existência e a estabilidade de um casamento.

O efeito da espiritualidade sobre a depressão parece ser mais forte do que o da religiosidade. Níveis mais altos de espiritualidade estão associados a níveis mais baixos de depressão. Parte da diferença pode resultar de mensuração mais precisa da espiritualidade. Nelson et al. em 2002 encontraram uma significativa correlação negativa (r = −0,40).[v] Os autores usaram escalas bem testadas, a FACIT, que mede o bem-estar espiritual, e a Hamilton Depression Rating Scale (HDRS).[2] A qualidade da vida é uma dimensão essencial do tratamento, inclusive paliativo, de cancerosos. Os autores usaram a FACT-G, uma extensa escala com 27 itens, tipo Likert.[vi] De 0 (nada) a 4 (muito).[vii] Além disso, os pacientes preencheram outra sub-escala, a FACT-P que trata dos sintomas do câncer e do tratamento.

Os autores levantam a possibilidade de que a relação entre religiosidade e depressão seja mediada pela espiritualidade. Como as pessoas interpretam as dificuldades da vida, inclusive doenças, influencia os seus efeitos. A espiritualidade permitiria isso. A espiritualidade provê uma benigna moldura que permitiria o auto entendimento e meios para enfrentar e lidar com situações existenciais pesadas, particularmente a morte, sem ficarem deprimidas. Algumas situações, como um câncer terminal, limitam muito as opções dos pacientes. Reitero que, nesse vácuo, cresce o potencial da espiritualidade.

Um olhar que ressurgiu vê a espiritualidade como uma ligação entre a religiosidade e a depressão. Nessa ótica, a religião e/ou a religiosidade afetaria a depressão através da espiritualidade, promovendo ou não os aspectos da espiritualidade que ajudam a reduzir a depressão. Esse senão ajudaria a explicar a inconsistência dos resultados de pesquisas relacionando religião e depressão. É uma hipótese interessante, que precisa sair do quadro negro.

Nelson et al aceitam a proposta de Allport de que a religiosidade pode assumir duas formas, intrínseca e extrínseca e defendem a ideia de que a espiritualidade também pode ser dividida em significado (ou sentido) e paz, por um lado, e fé, pelo outro. Propõem que a religiosidade intrínseca tem uma associação intima com a espiritualidade e, também, que ambas se associam negativamente à depressão. Finalmente, a espiritualidade na sua dimensão significado (ou sentido) e paz, mediaria a relação entre religiosidade e depressão.

Os dados desse artigo proveem de pesquisa com pacientes com câncer da próstata tratados no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center em Nova Iorque, onde eu me trato. Só descobri isso agora…

Mensurações

Consistentemente com suas hipóteses, os pesquisadores usaram uma escala que distingue entre religiosidade intrínseca e extrínseca. É uma escala de doze itens em formato Likert de cinco pontos.[viii] A espiritualidade foi medida por uma escala validada de bem-estar espiritual, a FACIT.[ix] Ela inclui dois fatores que, segundo os autores, correspondem aos dois tipos de espiritualidade, a fé e a “meaning/Peace”.

E a depressão? A depressão e a ansiedade também foram medidas por uma escala, a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). É uma escala conhecida, usada há mais de trinta anos.[x] Ela tem sub-escalas, ansiedade e depressão.

Essa cuidadosa pesquisa teve menos pacientes do que eu gostaria, 367, que foram divididos em duas categorias, de acordo com o avanço da doença: 45% nos estágios iniciais e 55% nos estágios avançados.[3]

Como se relacionam as escalas de religiosidade e de espiritualidade? As duas sub-escalas de religiosidade, intrínseca e extrínseca, estão associadas como demonstra o coeficiente de 0,63 (p < 0,01), como estão as sub-escalas de espiritualidade (0,47 p < 0,01). Mostra que as duas sub-escalas de cada conceito são, efetivamente, diferentes. Se aceitarmos as mensurações, não são iguais, sugerindo que cada um dos conceitos tem mais de uma dimensão. Os autores trabalharam com duas, mas pode haver outras.

Como se relacionam com o nível de depressão (medido pela escala HADS Dep) com a religiosidade e a espiritualidade? As correlações apontam na direção prevista pelos autores: as correlações com as duas sub-escalas de espiritualidade são mais altas (-0,64 e -0,35) do que com as duas sub-escalas de religiosidade (-0,23 e -0,07 – esta última não é estatisticamente significativa).

Nesse nível bivariado, as duas sub-escalas de espiritualidade, sobretudo a de “Meaning/Peace”, estão mais intimamente associadas com a depressão do que as duas de religiosidade.

Os autores submeteram essas relações e um teste mais rigoroso, multivariado. Vasculharam a literatura sobre a depressão e a ansiedade para verificar quais as variáveis que se relacionavam com elas, particularmente as de pesquisas que usaram as mesmas escalas. Quais são essas variáveis? Idade; estado civil (com ou sem parceira); variáveis associadas com o câncer da próstata (estágio inicial vs avançado), tempo transcorrido desde que o paciente foi diagnosticado, uso ou não de terapia hormonal. As variáveis psicossociais foram as duas medidas de qualidade da vida (escores nas escalas FACT-G e FACT-P) e a medida de ansiedade (escores na sub-escala da HADS).

A medida de religiosidade extrínseca ficou de fora devido à combinação dos resultados da análise bivariada e o encontrado por outras pesquisas acadêmicas. O modelo como um todo é robusto (F=50,31, p<0,01), e explica 60% da variância nos escores de depressão. A religiosidade intrínseca contribuiu para esse resultado (beta = −0,08, p = 0,03).

Na interpretação desses resultados e na sua inserção teórica, é indispensável lembrar, sempre, que eles se limitam às associações entre mensurações, usualmente em forma de escalas, dos conceitos. Se essas mensurações não expressam esses conceitos, na sua opinião, as associações encontradas não se aplicam aos conceitos. As mensurações apresentadas são definições operacionais e as associações são entre essas definições. As escalas que pretendem medir a depressão, a ansiedade, a qualidade da vida e várias outras tão pouco são as únicas, e há debates acadêmicos sobre qual mede melhor o conceito em questão. Não obstante, essas escalas foram usadas em muitos estudos e foram adequadamente validadas.

Comentários finais

As relações entre religiosidade e espiritualidade não são simples. São fenômenos associados, tanto em muitas teorias, quanto em muitos estudos empíricos que usam mensurações diferentes. Associados não significa iguais. O aumento dos trabalhos sobre esses temas mostrou, como era de esperar, uma crescente complexidade. A separação entre religião e religiosidade foi um dos primeiros passos. O trabalho teórico e empírico da religiosidade também revelou maior complexidade e dimensões – relacionadas, mas não iguais. O artigo trabalha uma separação da religiosidade em dois tipos, intrínseca e extrínseca. O coeficiente de 0,63 nos diz que cerca de 60% da sua variância é comum, mas 40% não é. Já as duas sub-escalas de espiritualidade são mais independentes: 22% da variância é comum; 78% não é, colocando-se a questão de se devemos ou não conceptualiza-las como dimensões de um mesmo fenômeno ou como dois fenômenos independentes.

Para mim, a contribuição mais importante não é a que salientam os autores e corresponde a um momento anterior da história desses conceitos. Está carregada pela dinâmica do olhar de um paciente. O bem estar dos pacientes é muito relevante e não depende, apenas, de variáveis “médicas”, diretamente relacionadas com a doença e o tratamento. A religiosidade e a espiritualidade podem ajudar a que nos sintamos melhor, a que vivamos mais felizes a despeito da doença.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


[1] Esse artigo é a base a partir da qual fiz um “crawling” parcial, repensando os conceitos, pensando as relações e seguindo, muito seletivamente, a bibliografia.

[2] A relação continuou significativa (beta = −0,30) num modelo multivariado que controlou a religiosidade, o número de sintomas físicos, o apoio social recebido e o nível de funcionamento do paciente.

[3] A maioria branca (89%), casada (84%) e com educação universitária completa ou mais (74%). Certamente uma amostra não representativa da população de homens americanos.


[i] Christian J. Nelson, Colleen M. Jacobson, Mark I. Weinberger, Vidhya Bhaskaran, Barry Rosenfeld, William Breitbart, e Andrew Roth, “The role of spirituality in the relationship between religiosity and depression in prostate cancer patients”, em Ann Behav Med. 2009 Oct; 38(2): 105–114. doi: 10.1007/s12160-009-9139-y

[ii] Ver Vaughan R., Wittine B. e Walsh R., “Transpersonal Psychology and the Religious Person” em Shafranske E.P., org. Religion and the Clinical Practice of Psychology. Washington D.C.: American Psychological Association; 1988. págs. 483–509 e Ellerhorst-Ryan J.M. “Measuring Aspects of Spirituality” em Frank-Stromborg M., org. Instruments for Clinical Nursing Research. Norwalk, CT: Appleton and Lange; 1988. págs. 141–149.

[iii] McClain C.S., Rosenfeld B. e Breitbart W. Effect of spiritual well-being on end-of-life despair in terminally-ill cancer patients. Lancet. 2003; 361:1603–1607, e Nelson C.J., Rosenfeld B., Breitbart W. e Galietta M., Spirituality, religion, and depression in the terminally ill. Psychosomatics. 2002;43:213–220.

[iv] Religiousness and depression: evidence for a main effect and the moderating influence of stressful life events. Psychol Bull. 2003;129:614–636.

[v] Nelson C.J., Rosenfeld B., Breitbart W. e Galietta M. Spirituality, religion, and depression in the terminally ill. Psychosomatics. 2002;43:213–220.

[vi] Cella D.F., Tulsky D.S., Gray G., Sarafian B., Linn E., Bonomi A., Silberman M., Yellen S.B., Winicour P., Brannon J., et al., The Functional Assessment of Cancer Therapy scale: development and validation of the general measure. J Clin Oncol. 1993 Mar;11(3):570-9.

[vii] Esper P.P., Mo F.F., Chodak G.G., et al. Measuring quality of life in men with prostate cancer using the functional assessment of cancer therapy-prostate instrument. Urology. 1997;50:920.

[viii] Maltby J. The internal structure of a derived, revised, and amended measure of the Religious Orientation Scale: The ‘Age-Universal’ I-E Scale-12. Social Behavior and Personality. 1999; 27:407–412.

[ix] Brady MJ, Peterman AH, Fitchett G, Mo M, Cella D. A case for including spirituality in quality of life measurement in oncology. Psychooncology. 1999; 8:417–428.

[x] Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983; 67:361–370.

DERRAMANDO AGENTES QUÍMICOS DIRETO NO CÂNCER

Quando o câncer da próstata não responde mais a qualquer tratamento hormonal e há metástases em outras partes do nosso corpo temos poucas opções. Pacientes com canceres muito adiantados, que já tentaram tudo e nada mais parece ajudar, tem pouco tempo de vida, usualmente entre um ano e um ano e meio.

Nos últimos anos alguns medicamentos esticaram nossa esperança de vida. Zytiga, Provenge, enzalutamida são todos relativamente recentes e acrescentaram, na mediana, alguns meses de vida.

 

Houve um simpósio em Dublin, na Irlanda, sobre alvos moleculares como estratégia para lutar contra canceres. Há um, direcionado para o câncer da próstata, que promete: a lógica desse tratamento tem sido discutida, mas raramente colocada à prova. O medicamento que estão desenvolvendo começou a ser testado (Fase I), com cinquenta pacientes com baixa esperança de vida.

Como funciona esse tratamento?

Identifica e direciona o medicamento com base na membrana chamada “prostate specific membrane antigen”, ou PSMA. A químio tradicional é despejada no corpo e atinge gregos e troianos, células saudáveis e células do câncer. Porque se dirige às células que crescem mais atinge ainda mais as cancerosas, mas atinge outras também. Daí os pesados efeitos colaterais. Esse novo método vai atrás da PSMA e de mais nada. Elas carregam um medicamento chamado de MMAE (monomethyl auristatin E) que atinge as tubulinas, que são proteínas globulares.

Até agora, tubulinas são apenas um nome novo e complicado para algo desconhecido. Mas, espere! As tubulinas são essenciais para a divisão das células. E o câncer é, essencialmente, um crescimento incontrolado das células. E o MMAE ataca as tubulinas, impedindo o ciclo celular, que inclui a divisão, provocando sua morte.

Ótimo, no papel. Funciona?

Para isso é que são os testes.   

Recrutaram cinquenta pacientes com canceres muito avançados, que não respondiam aos tratamentos anti-hormonais, que já tinham tentado dois tipos de químio, com metástase nos ossos e nos órgãos. Nessa situação a esperança de vida se mede em meses.

 

Qual a quantidade de medicamento ideal para dar ao paciente? Não se sabia. Por isso, foram divididos em pequenos grupos que receberam, endovenosamente, doses que variavam de 0,4 a 2,8 mg/kg (por quilo).

As doses baixas não funcionaram bem, mas a partir de 1,8 mg/kg houve efeitos mensuráveis. Metade dos pacientes responderam bem ao tratamento, seja com uma redução de 50% ou mais no PSA, seja por uma queda nas células cancerosas que circulam no sangue até menos de 7,5 ml. Se as duas reações foram observadas, melhor.

Deram uma boa pesquisada nos efeitos colaterais. As células brancas foram reduzidas (neutropenia) e um paciente morreu, mas a causa ainda é desconhecida.

Agora estão recrutando novo grupo de pacientes com canceres muito avançados – 75 – que receberão 2,5 mg/kg. Vão avaliar, além das respostas do PSA e do CTC, obterão dados sobre as metástases (óssea, linfáticas e nos órgãos internos), além da dor – querem saber se o medicamento, além de aumentar a sobrevivência, reduz a dor.  

Até agora, os resultados são promissores e talvez em três ou quatro anos tenhamos um medicamento que empurrará a morte por alguns ou muitos meses…

Fonte: ECCO-the European CanCer Organisation.

 

 

GLÁUCIO SOARES       IESP-UERJ

PSA: testar ou não testar?

O debate continua intenso a respeito das vantagens e desvantagens de testar o PSA de homens de maneira rotineira. Claro que são homens sem sintomas, sem casos de câncer da próstata na família. Como a incidência e a prevalência desse câncer é substancialmente mais elevada entre negros do que entre brancos e asiáticos, ser negro torna recomendável o teste sistemático de PSA. 
Um grupo de estudos, o U.S. Preventive Services Task Force, não recomenda o uso de rotina desse teste a partir de certa idade. Por quê? A resposta é complicada: o teste salvaria poucas vidas e provocaria tratamentos desnecessários, porque um PSA elevado está longe de significar a morte do paciente. Os tratamentos desnecessários têm efeitos colaterais que podem ser pesados, como impotência, incontinência, ataques do coração e até morte com tratamentos que poderiam ser evitados porque a chance de morrer do câncer, na grande maioria dos casos, seria mínima.
Repetindo: homens negros, homens com sintomas do câncer e homens com parentes que têm ou tiveram esse câncer devem ser testados de maneira sistemática. 
O teste de PSA continuará a ser coberto pelo seguro médico público chamado Medicare.
O problema deriva do número de falsos positivos e falsos negativos. As margens de erro que antes eram consideradas aceitáveis, hoje não o são. Testes que reduzam o erro e que permitam separar quem tem alta chance de morrer do câncer dos demais homens resolveriam o problema. Não se trata mais de um teste que indique quem tem o câncer: o PSA em conjunção com o toque retal faz isso com margem aceitável de erro. Porém, a descoberta de que muitos pacientes não morreriam do câncer sem qualquer tratamento requer outro poder, o de separar os casos perigosos dos que podem ser simplesmente acompanhados. Trata-se de isolar os cânceres perigosos, que podem matar o paciente. Há muitas células que podem produzir o câncer da próstata, o que leva a muitos tipos diferentes, alguns letais e muitos indolentes, que crescem devagar e só matariam se os pacientes vivessem bem mais de cem anos. 
Não obstante, um em cada seis homens americanos terá esse câncer. E este câncer, por ser tão comum, é o segundo que mais mata, atrás apenas do câncer do pulmão. Duas pesquisas, uma na Europa e outra nos Estados Unidos chegaram à conclusão de que cinco em cada mil homens morrem deste câncer no prazo de dez anos. Minha crítica a esse raciocínio é que estamos vivendo mais e a taxa nunca chega a zero: ao contrário, parece aumentar depois de quinze ou vinte anos do diagnóstico. A pesquisa europeia concluiu que os testes sistemáticos, rotineiros, salvariam um desses cinco homens.     
O argumento contra se baseia nos erros e efeitos colaterais dos tratamentos. Dois de cada mil homens testados morrerão de um ataque do coração ou de um derrame provocado pelo tratamento, particularmente o hormonal. Além disso, 30 a 40 ficarão temporária ou permanentemente impotentes ou incontinentes em função do tratamento. De cada três mil, um morrerá de complicações durante a cirurgia. 
O debate continua…

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ

Tratamento do Cancro da próstata: opções atuais e em novas terapias

Amigo Gláucio.
 
Tentando colaborar, passo a tradução da matéria sugeria. Tradução pelo google (logo, um tanto defeituosa)
Abraços
Sergio Haas
 

 

Tratamento de Castração-Resistente Cancro da próstata: opções atuais e em novas terapias.

 

Mesmo que o cancro da próstata é geralmente uma doença lenta em desenvolvimento, até 40% dos homens diagnosticados com a doença eventualmente desenvolver a doença metastática. Apesar de a castração cirúrgica etratamento inicial, a progressão para castração-resistente o câncer de próstata pode ser inevitável.


Nesta entrevista, fala CancerNetwork com dois especialistas, ambos de câncer de próstata estão ativamenteenvolvidos nas experiências de investigação e clínica de novos agentes, sobre o tema das opções de tratamentodisponíveis recentemente e futuros para os pacientes com a castração-resistente o câncer de próstata. Dr. Tomasz M. Beer, Oregon Health & Science University Cancer, e Dr. Andrew Armstrong, Duke Cancer Institute, em Carolina do Norte, são convidados palestrantes no Encontro Anual de 2012 da Sociedade Americanade Oncologia Clínica em Chicago em junho deste ano, onde eles vão discutir este tema.

 

CANCERNETWORK: Durante o último ano ou assim, tem havido um grande progresso com as novas terapias sistêmicas que mostram um benefício para pacientes com castração-resistente o câncer de próstata. Vamos começar com as novas terapias hormonais. Dr. Armstrong, você pode descrever tanto abiraterona, que foi aprovado em abril passado, e também MDV3100, que é um inibidor do receptor de andrógeno romance sinalizando que realmente mudou rapidamente a partir de ensaios em fase inicial para a fase III?


DR. ARMSTRONG: eu quero destacar aqui que, nos últimos 10 anos, uma das principais mudanças de paradigma em nosso campo tem sido o reconhecimento de que nossas terapias hormonais são os que não foram nossos pacientes, e não que os pacientes são verdadeiramente hormonal refratária. Vários dos mecanismos de resistência que surgiram durante a castração resistente a progressão foi ainda envolvendo sinalização hormonais.
Assim, temos aprendido ao longo dos últimos anos que o câncer de próstata pode gerar precursores androgênicos como um mecanismo de resistência, eles podem ampliar o receptor de andrógeno, e eles podem desenvolver mutações ou variantes de emenda nestes receptores. Eles realmente se adaptar a estas terapias hormonais ao longo do tempo e nos últimos nossos mais velhos terapias hormonais simplesmente não foram tão eficazes no controle que estado de doença. Assim, o termo efectivamente alterado de hormona-refractário doença para que de castração resistente baseado em muitas destas novas terapias que demonstram maior eficácia e ainda alguns sensibilidade às terapias hormonais.

 

 

Abiraterona é um da primeira. É uma modificação, essencialmente, de uma droga que foi utilizado durante muitas décadas chamados cetoconazol (Medicamentos informação sobre o cetoconazol). É realmente um inibidor da síntese de andrógenos precursor. Bloqueia a síntese de colesterol em di-hidrotestosterona (por ser um inibidor do citocromo P450 CYP17), que é uma das enzimas chave que constrói a testosterona a partir do zero. Que funciona tanto na glândula adrenal para bloquear uma das restantes fontes de testosterona, mas também de uma forma parácrina / autócrina dado que o cancro da próstata podem sintetizar a sua própria ou utilizá-los para fazer a partir do soro de testosterona. A droga Medivation é bastante diferente. O composto MDV3100 é um antiandrogénio de segunda geração, de modo que bloqueia o receptor, particularmente o receptor amplificado em formas que androgénios não mais velhos. Então, são mecanismos muito diferentes. Mas ambos são agentes hormonais.


Abiraterona foi o primeiro a demonstrar um benefício de sobrevivência global. O primeiro teste que relataram isso, e é agora publicado no New England Journal of Medicine, foi em homens com doença resistente à castração que progrediu após docetaxel (Medicamentos informação sobre docetaxel). Isso mostrou uma melhoria de cerca de 4 meses na sobrevida global em comparação com prednisona (Medicamentos informação sobre prednisona) sozinho. Abiraterona é dada com prednisona para maximizar a eficácia e reduzir a toxicidade de que a droga. O composto Medivation informou recentemente os seus resultados na ASCO 2012 geniturinário Simpósio e também será mostrado na ASCO neste ano. É demonstrado um benefício de sobrevivência de cerca de 5 meses no mesmo tipo de definição de pós-docetaxel, resistente à castração pacientes metastáticos foram para o teste. O julgamento é chamado o julgamento AFFIRM. Embora este ainda não foi publicado, os dados são convincentes e que a droga está atualmente sob revisão da FDA para aprovação em que estado de doença. Há muitos outros fármacos que são próximos que são muito semelhantes aos de ambos estes compostos originais-TAK-700 é bastante semelhante ao abiraterona e segunda geração antiandrogénios estão em desenvolvimento, bem.

 

CANCERNETWORK: O que você acha que ambos são os próximos passos importantes especificamente para esses agentes de combinação, melhor busca de biomarcadores preditivos, no início de entrega? Dr. Beer vamos começar com você.


DR. Beer: Eu só quero salientar que o nível de benefício que nós estamos vendo com esses pacientes é realmente bastante impressionante em relação ao que sabemos sobre a quimioterapia. Estes são agentes orais com toxicidade relativamente modesto, em comparação à quimioterapia convencional. Estes são avanços reais e significativos para os pacientes. Mas chegar a sua pergunta, eu acho que em muitos casos de câncer de todo o potencial da terapia sistêmica só é realmente compreendida quando a terapia foi testado em todo o espectro da doença inteiro. Eu estaria muito interessado em ver esses agentes mover-se em estágios iniciais da doença, onde um benefício de 30% a 40%, por exemplo, em uma situação onde os homens vivem muitos anos, poderia ser realmente um benefício transformador se ele se sustenta. Penso anterior fase da doença, até e incluindo combinações com radiação para localmente avançado da doença de alto risco, em que sabemos terapia hormonal convencional tem um grande impacto sobre a sobrevivência e melhora os resultados de radiação. Seria certamente melhor se perguntar se a terapia hormonal pode fazer uma diferença ainda maior. Certamente combinação contra seqüência é uma questão importante no campo. Não, neste momento, realmente tem um monte de insights sobre se essas drogas podem fazer ainda melhor se máximo suprimir todos os elementos de sinalização, incluindo a produção de andrógenos ligante e receptor ao mesmo tempo. Eu acho que é uma questão importante que precisa ser feita.
DR. ARMSTRONG: Gostaria apenas de eco e dizer que os ensaios clínicos de fase III, pré-docetaxel para abiraterona, por exemplo, já sabemos que isso é essencialmente um estudo positivo e será apresentada em breve. Mas, outros estudos que olham abiraterona com radiação ou na configuração anterior da doença faz sentido. O nosso objectivo é, obviamente, para melhorar as taxas de cura, bem como para melhorar a sobrevivência com o uso anterior de estas drogas. Para Medivation, o estudo PREVAIL, por exemplo, é um pré-julgamento docetaxel que ainda está em curso. A utilização destas drogas adjuvantly, após a cirurgia ou com radiação, em combinação ou sequência faz sentido. Quanto mais tempo você tem os homens nesses estudos, obviamente estas são muito potentes terapias hormonais não-nós também temos que prestar atenção para a segurança a longo prazo.

 

CANCERNETWORK: Duas outras drogas que têm sido recentemente aprovadas são a imunoterapia Provenge-, bem como o cabazitaxel quimioterapia (Jevtana ®). Poderia tanto de você descrever sua visão sobre o papel destes agentes no tratamento?


DR. ARMSTRONG: Provenge ou sipuleucel-T foi aprovado pelo FDA mais de um ano atrás, agora com base em uma vantagem de sobrevivência em homens com doença resistente à castração que era metastático. Foi o primeiro medicamento para realmente ter uma etiqueta com base nos sintomas-é particularmente indicado para homens com doença assintomática ou sintomática minimamente semelhante ao julgamento IMPACT, um estudo de fase III que envolveu esses tipos de homens. Esses homens não têm, geralmente, fígado ou metástases pulmonares e geralmente não tinham quimioterapia anterior, embora tenha havido algumas exceções. O estudo mostrou uma melhoria 4,1 meses em sobrevivência. Não ter outros efeitos, como as terapias hormonais que acabamos de descrever, como quedas de PSA ou atraso na progressão ou respostas radiográficas.
Com uma imunoterapia bastante mecanismo de ação diferente, você pode esperar desfechos diferentes ou um ponto final em atraso. Nós ainda estamos tentando descobrir quais pacientes poderiam se beneficiar mais com esta terapia, ou encontrar biomarcadores que podem ajudar a interpretar os pacientes que estão respondendo ou não, e qual a melhor maneira de combinar este ou seqüência com todos esses novos agentes. Estas são algumas das perguntas ativas.

 


DR. Beer: vou comentar sobre cabazitaxel. É a droga de quimioterapia segundo depois de docetaxel demonstrou ser eficaz em prolongar a sobrevivência em cancro da próstata avançado. Tornou-se uma ferramenta padrão no tratamento de pacientes que têm câncer de próstata metastático resistente à castração após tratamento com docetaxel. Claro que agora com abiraterona em uso após quimioterapia esta é uma área lotada e eu acho que muitos de nós estão actualmente a abordar o tratamento com docetaxel em primeiro lugar, abiraterona seguinte, ea terceira cabazitaxel. Eu não esperava isso de evoluir. Eu acho que é razoavelmente provável que as drogas hormonais continuará a ser movida no início da doença. Cabazitaxel está a ser testada contra o docetaxel na configuração de linha de frente. Vamos ver a evolução continuada do paradigma do tratamento. Eu acho que cabazitaxel oferece uma importante opção principalmente para aqueles pacientes em que os agentes hormonalmente ativos não são mais úteis. Mesmo que se estenderam a gama de tais agentes, eventualmente, a maioria dos pacientes encontrar-se numa situação em que o cancro é resistente a todos os diversos agentes hormonais que estão disponíveis.


CANCERNETWORK: Outro conjunto de agentes, que visam prevenir metástases ósseas, como denosumab (Xgeva), que é aprovado, e também o rádio-223 (Alpharadin) que tem demonstrado um benefício de sobrevida global em pacientes com câncer de próstata avançado. Qual é a diferença entre os dois agentes e quais são seus papéis?

 

 

DR. Beer: Alpharadin é um radiofármaco alfa-emissor, um agente relativamente único. É, suponho, semelhante ao denosumab em que ele atinge doença no osso, mas como ele faz isso e o que ele faz é dramaticamente diferente. Essencialmente, oferece terapia de radiação para os locais de metástases ósseas. É o radiofármaco primeiro a mostrar, de forma convincente, efeito antitumoral verdadeira medida pelo PSA declínio e controle da dor. Mas também vantagem de sobrevivência, e eu acho que é muito emocionante. A droga ainda não está disponível no mercado, não estamos a usá-lo rotineiramente. Eu espero que ele se torne mais uma ferramenta na caixa de ferramentas. É provável que seja uma droga que nós usamos após a quimioterapia, mas vamos ter que aprender mais sobre essa droga e ganhar mais experiência com ele. É importante ter drogas de diferentes classes disponíveis e isto é claramente uma classe única.

 


Denosumab é uma droga que inibe a formação óssea e tem sido estudada, como indicado, para prevenir as metástases ósseas, para tratar a osteoporose e para reduzir o risco de complicações relacionadas com a esquelético de cancro da próstata. Por isso, é realmente uma droga osso alvo que atinge diretamente o osso e não diretamente como alvo o câncer como Alpharadin ou quimioterapia. No momento, eu acho que é mais amplamente utilizado no câncer de próstata para prevenir complicações relacionadas com esquelético ou para atrasá-los na doença resistente à castração metastático. Como uma ferramenta para prevenção de metástases, não obter a aprovação da FDA. Houve um atraso nas metástases, mas não uma vantagem de sobrevivência global. No início uso desta droga necessariamente resultou em um maior risco de efeitos secundários particularmente osteonecrose da mandíbula. Eu vejo esta droga como uma ferramenta importante na gestão de cuidados de suporte dos pacientes. Mas, como todas as ferramentas, que precisa ser avaliada em uma análise de risco-benefício, lembrando que queremos ser cuidadosos em não causar um efeito colateral, evitando outro. Em geral, eu acho que é usado para reduzir as complicações ósseas em pacientes de alto risco e é certamente uma opção interessante. Seu uso para prevenir metástases provavelmente não é justificada pelos dados atuais, mas que é um ponto controverso e eu me pergunto o que Andrew vai dizer sobre isso.

 


DR. ARMSTRONG: Concordo com você Tom. Eu acho que os comitês ODAC concordo com você também. Atrasar um evento que é apenas um evento de pura radiológico por apenas alguns meses não parece ser uma razão para mudar ou expandir a etiqueta com base em uma única tentativa, sem evidência de melhora da sobrevida ou resultados a longo prazo, sobretudo tendo em conta as toxicidades com anos de utilização denosumab eo custo. Mas gostaria apenas de dizer que esses agentes, como o ácido zoledrônico (Medicamentos informação sobre o ácido zoledrônico) e drogas elogiar denosumab pode gostar de rádio. De facto, os dados de rádio sugiro que se pacientes estão em estas drogas de osso, particularmente ácido zoledrônico, os benefícios parecem ser ainda maior para a prevenção esquelético eventos relacionados. Assim, eles podem realmente ajudar uns aos outros. Muitas destas drogas são dadas ao mesmo tempo como outras terapias como a quimioterapia ou hormonal terapias não necessariamente o rádio. Radium era um projeto de estudo interessante. Em essência, eles foram capazes de entregar terapias hormonais para os pacientes, ao mesmo tempo que o rádio. Eles não misturá-lo ainda com a quimioterapia. Muitos dos pacientes receberam segunda linha ou terceira linha terapias hormonais, como parte do ensaio clínico em ambos os lados do ensaio. Será interessante, obviamente, para eventualmente combinar algumas das novas terapias hormonais que já falámos anteriormente com o rádio.

 

CANCERNETWORK: Como última pergunta, com todos esses novos agentes, o que é o papel atual dos ensaios clínicos para câncer de próstata avançado? Dr. Beer que recentemente escreveu um livro sobre como fazer a melhor decisão educada sobre os ensaios clínicos para o câncer, então vamos começar com você.

 


DR. Beer: Acho que o papel dos ensaios clínicos não mudou. Fizemos muito progresso através de ensaios clínicos, mas muito mais é necessário. Quando olhamos, por exemplo, câncer testicular, onde 90% dos pacientes com doença metastática pode ser curada com 12 semanas de medicação, que é bastante óbvio que temos um longo caminho a percorrer. Então eu acho que o nosso compromisso com os ensaios clínicos devem, de fato, ser maior do que nunca. Isto é porque nós já demonstrou para nós e para nossos pacientes, que tipo de progresso é possível através da investigação clínica. Eu acho que, a partir de uma perspectiva de pesquisador, é um universo muito mais difícil estar dentro


Todos esses agentes eficazes criaram muitas subpopulações de pacientes e da concepção dos ensaios clínicos hoje é PhD em nível de trabalho, comparado ao trabalho de alto nível da escola há alguns anos atrás. Basta descobrir como estudar novos agentes nesse campo extremamente complicado, onde, como nossa discussão demonstrou claramente, nós não descobri exatamente como usar os agentes que já temos. Então, é um desafio. Para aqueles de nós que gostam desse tipo de desafios, este é um momento emocionante. Nós nunca tivemos um melhor entendimento da biologia do câncer que levou um esforço mais forte para desenvolver novas drogas excitantes, eo fato de que passamos de uma droga que melhora a sobrevida a 6 em uma matéria de cerca de 2 anos, é apenas o a ponta do iceberg tanto quanto eu estou preocupado.

 


Estou muito animado que eu tive a oportunidade de escrever um livro com um dos meus pacientes e participantes em ensaios clínicos. O livro é intitulado Ensaios Clínicos de Câncer, e esperamos que essas pessoas que estão contemplando participar num ensaio clínico vai encontrar esse livro útil e ajudá-los a pensar por onde um ensaio clínico pode ou não se encaixam em seu plano de tratamento do câncer.


DR. ARMSTRONG: Isso é ótimo. Gostaria apenas de acrescentar ao que com todas essas novas drogas, a nossa comunidade de câncer de próstata provavelmente irá formar novas questões e novos grupos de controle e dos novos projetos que ajudarão a responder a perguntas. Além disso, vou dizer que muitos de nossos colegas em outros tumores sólidos, particularmente de pulmão e câncer de mama estão se movendo em relação à medicina preventiva ou medicina precisão onde estamos usando biomarcadores tumorais para selecionar pacientes para uma determinada terapia, a fim de maximizar o benefício para aqueles pacientes que são susceptível de responder a uma terapia. Isso leva um bem-validado, qualificado biomarcador, por exemplo, o receptor de estrógeno, progesterona (Medicamentos informação sobre progesterona) receptor, HER2 no câncer de mama, ou mutações EGFR em câncer de pulmão. Estes são os biomarcadores onde você pode ver os resultados reais dramáticos com fármacos que inibem realmente o alvo. Eu diria que o câncer de próstata está caminhando nessa direção e ainda é uma necessidade não atendida, na medida do desenvolvimento desses biomarcadores que podem realmente selecionar os pacientes que terão um benefício surpreendente de abiraterona ou drogas Medivation, ou mesmo taxanos para essa matéria. O ideal é o nosso campo irá para que realmente maximuze benefício e minimizar danos. Essa é a minha esperança.

 

 
 

 


Date: Fri, 11 May 2012 21:31:44 +0000
Subject: Câncer de Próstata [Câncer de próstata – notícias e pacientes] Atualização sobre o Câncer da Próstata
From: soares.glaucio@gmail.com
To: cancer-de-prostata-pacientes@googlegroups.com

Uma excelente discussão – em Inglês – dos últimos avanços em cânceres adiantados se encontra em
 
http://www.cancernetwork.com/prostate-cancer/content/article/10165/2065202
 
Sem dúvida, é mais um serviço da instituição – Cancer Networks – à nossa comunidade de pacientes.
 
 
Gláucio Soares                   IESP-UERJ
 

 

Cuidado com os efeitos colaterais!

Segundo David Goodhue, a FDA está examinando os efeitos colaterais de medicamentos usados contra o câncer da próstata, particularmente os que provocam ou agravam doenças cardíacas ou diabetes. São medicamentos hormonais, baseados em agonistas da gonadotropina. O provável resultado será uma campanha para conscientizar os médicos dos efeitos negativos dos remédios que receitam para seus clientes. Esses pacientes tem que ser acompanhados. Nos Estados Unidos são vendidos sob os nomes de Eligard, Lupron, Zoladex e outros.
Não creio que venham a ser proibidos, considerando que não há alternativa eficiente e comprovada. Ë uma situação complicada para muitos pacientes com canceres avançado, como eu, que estão iniciando esse tratamento.
Para saber mais:
http://www.allheadlinenews.com/articles/7018601434#ixzz0n8xZ6UDx