Genética e câncer da próstata

 

Uma das revistas eletrônicas que subscrevo, a Johns Hopkins Health Alert, levanta a questão: até que ponto o câncer da próstata é transmitido geneticamente?

O problema não pode ser entendido de maneira simples: é/não é geneticamente determinado. Há muitas causas possíveis que interagem durante muito tempo para provocar um câncer da próstata.

Não obstante, há dados que mostram que o risco de desenvolver esse câncer dobra se o pai ou irmão tiver (ou tiver tido e curado) esse câncer. Se o parente canceroso for mais distante, tio ou avô, há um aumento menor no risco. Muito do que se sabe nessa área deriva da comparação entre irmãos univitelinos e bivitelinos. A herança genética conta, mas não é decisiva por si só. A chance de que univitelinos tenham o câncer é mais alta, mas coincidem em apenas 27% das observações.

Observamos um claro avanço do conhecimento sobre a genética humana a partir do mega-estudo chamado de human genome. Há muita contribuição de fatores genéticos, mas o estilo de vida também pesa e pesa muito.

Ter um parente próximo com essa doença faz com que os órgãos da saúde recomendem exames periódicos do PSA: uns recomendam anuais depois dos 40; outros de dois em dois anos depois dos 50. Não há uniformidade. Acompanhar o PSA, para ver suas alterações, é uma das recomendações para quem tem parentes próximos com câncer da próstata.

 

GLÁUCIO SOARES       IESP/UERJ

 

 

METFORMIN, REMÉDIO CONTRA DIABETES, PODE SER PODEROSO CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

Metformin, é um remédio que combate a diabete. Acidentalmente, se descobriu que parecia congelar os cânceres da próstata, abrindo nova avenida de combate a este câncer.

O que faz o Metformin?

Reduz muito o crescimento celular. Com isso, o tumor encolhe. Essa descoberta abriu a porta para o uso de Metformin, um medicamento conhecido e barato, no combate ao câncer da próstata. Uma pílula de Metformin custa quatro centavos… O contraste com, por exemplo, Provenge, que atinge noventa mil dólares por tratamento, é claro.

Que dados alavancam essa hipótese?

Três tipos de dados: 

  1. De laboratório, onde as células cancerosas não se multiplicavam na presença de Metformin;
  2. Uma pesquisa com apenas 22 pacientes que, diagnosticados com câncer da próstata, fizeram a prostatectomia num hospital, o Princess Margaret Hospital em Toronto, no Canada. Os pacientes receberam 500 mg de Metformin três vezes por dia durante seis semanas, antes da cirurgia. Durante esse período os pesquisadores mediram a taxa de multiplicação das células cancerosas, chegando à conclusão de que o Metformin freiava o crescimento.
  3. Outra pesquisa, com dados secundários, demonstrou que diabéticos que tomavam Metformin tinham um risco 44% mais baixo de desenvolverem um câncer da próstata.

Esses resultados foram apresentados no encontro anual da American Association for Cancer em Chicago. Perguntaram os nomes dos medicamentos. Busquei e encontrei vários – nos Estados Unidos:  Fortamet, Glucophage, Glumteza, Glucophage XR, Riomet

E nós?

Esperando, torcendo.

 

 

GLÁUCIO SOARES              IESP-UERJ

PSA: testar ou não testar?

O debate continua intenso a respeito das vantagens e desvantagens de testar o PSA de homens de maneira rotineira. Claro que são homens sem sintomas, sem casos de câncer da próstata na família. Como a incidência e a prevalência desse câncer é substancialmente mais elevada entre negros do que entre brancos e asiáticos, ser negro torna recomendável o teste sistemático de PSA. 
Um grupo de estudos, o U.S. Preventive Services Task Force, não recomenda o uso de rotina desse teste a partir de certa idade. Por quê? A resposta é complicada: o teste salvaria poucas vidas e provocaria tratamentos desnecessários, porque um PSA elevado está longe de significar a morte do paciente. Os tratamentos desnecessários têm efeitos colaterais que podem ser pesados, como impotência, incontinência, ataques do coração e até morte com tratamentos que poderiam ser evitados porque a chance de morrer do câncer, na grande maioria dos casos, seria mínima.
Repetindo: homens negros, homens com sintomas do câncer e homens com parentes que têm ou tiveram esse câncer devem ser testados de maneira sistemática. 
O teste de PSA continuará a ser coberto pelo seguro médico público chamado Medicare.
O problema deriva do número de falsos positivos e falsos negativos. As margens de erro que antes eram consideradas aceitáveis, hoje não o são. Testes que reduzam o erro e que permitam separar quem tem alta chance de morrer do câncer dos demais homens resolveriam o problema. Não se trata mais de um teste que indique quem tem o câncer: o PSA em conjunção com o toque retal faz isso com margem aceitável de erro. Porém, a descoberta de que muitos pacientes não morreriam do câncer sem qualquer tratamento requer outro poder, o de separar os casos perigosos dos que podem ser simplesmente acompanhados. Trata-se de isolar os cânceres perigosos, que podem matar o paciente. Há muitas células que podem produzir o câncer da próstata, o que leva a muitos tipos diferentes, alguns letais e muitos indolentes, que crescem devagar e só matariam se os pacientes vivessem bem mais de cem anos. 
Não obstante, um em cada seis homens americanos terá esse câncer. E este câncer, por ser tão comum, é o segundo que mais mata, atrás apenas do câncer do pulmão. Duas pesquisas, uma na Europa e outra nos Estados Unidos chegaram à conclusão de que cinco em cada mil homens morrem deste câncer no prazo de dez anos. Minha crítica a esse raciocínio é que estamos vivendo mais e a taxa nunca chega a zero: ao contrário, parece aumentar depois de quinze ou vinte anos do diagnóstico. A pesquisa europeia concluiu que os testes sistemáticos, rotineiros, salvariam um desses cinco homens.     
O argumento contra se baseia nos erros e efeitos colaterais dos tratamentos. Dois de cada mil homens testados morrerão de um ataque do coração ou de um derrame provocado pelo tratamento, particularmente o hormonal. Além disso, 30 a 40 ficarão temporária ou permanentemente impotentes ou incontinentes em função do tratamento. De cada três mil, um morrerá de complicações durante a cirurgia. 
O debate continua…

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ

MEDICAMENTO CONTRA FUNGOS AJUDA CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

Quando o tratamento hormonal deixa de ser eficiente e o câncer volta a se expandir, os cânceres dos pacientes são definidos como castration-resistant prostate cancers (CRPC). O arsenal à disposição de oncólogos e urólogos fica muito reduzido e o efeito dos medicamentos disponíveis passa a ser de semanas e meses, raramente de anos. Porém, considerando a idade avançada da grande  maioria dos pacientes nessa etapa, um ganho de oito meses pode representar um terço da esperança de vida, que é limitada – mesmo entre os que não sofrem da doença. Um tratamento antigo contra fungos poderá ser somado aos já existentes e aumentar em um tempo ainda indefinido, possivelmente alguns meses, a esperança de vida dos pacientes avançados.
O tratamento anti-fungos se chama itraconazole, e tomado na dose máxima que é recomendada, tiveram um  período de 36 semanas (9 meses) sem que o câncer avançasse. Na literatura, isso é chamado de progression-free survival (PFS). Esse dado é a mediana, ou seja, metade dos pacientes tiveram a indesejável progressão do câncer antes de 36 semanas e metade a teve depois. Três em quatro pacientes tiveram uma resposta positiva apenas parcial ou não sofreram avanços do câncer. Um dos pesquisadores principais, Emmanuel S. Antonarakis, ressaltou a necessidade de realizar testes com mais pacientes e um grupo controle (Fase III). A dosagem conta: depois de 24 semanas de tratamento, 48% dos pacientes que tomavam 600 mg não apresentavam avanço do câncer, ao passo que entre os que tomavam dose mínima (200 mg) a percentagem era apenas doze.
Houve outros indicadores de que o medicamento funciona: 29% do grupo que tomava 600 mg experimentaram uma queda do PSA ≥30%, e 14% uma queda de mais de 50%.Avaliação dos tumores mostrou que 11% tiveram alguma melhoria e 72%, pelo menos, não sofreram avanços. 
Os dados também mostram que o caminho foi diferente da terapia (anti)hormonal, uma vez que a testosterona não mudou em doze semanas. O que baixou, e muito, foi a aldosterona.
Vejamos essa notícia pelo que ela é: um medicamento a mais, já bem conhecido, que precisa ser mais testado em pacientes de câncer da próstata, que poderá impedir o avanço do câncer durante um tempo que, até agora, varia muito com o indivíduo. Não é cura…
GLÁUCIO ARY DILLON SOARES                  IESP-UERJ 

GALETERONE: NOVA ESPERANÇA CONTRA O CÂNCER DA PRÓSTATA

Agora que pesquisadores “descobriram” o câncer da próstata e que a indústria farmacêutica “descobriu” que, cada ano, o número de novos pacientes ultrapassa duzentos e trinta mil somente nos Estados Unidos, há mais interesse e mais investimentos na área. Nada comparável ao investimento massivo feito para controlar o HIV/AIDS mas, mesmo assim, algo a celebrar.

O tratamento de outros cânceres parecia ter um princípio, uma diretriz: após o diagnóstico, se houver uma decisão de tratar o paciente, partia-se com tudo para cima do câncer. Sabemos que cada câncer inclui subtipos, causados por células diferentes e que muitos medicamentos funcionam bem em umas células, mas não em outras. A simultaneidade de tratamentos, muitos dos quais com pesados efeitos colaterais, obedeciam à lógica de que um medicamento de um tipo atacava células deste e daquele tipo, mas não eliminava as demais, que exigiam outro  medicamento e assim por diante.

A última vez que verifiquei, havia 25 tipos de células de câncer da próstata;  embora várias  delas sejam raridades, são muito tipos, constituindo um alvo difícil de eliminar com  um medicamento só.

Uma tendência mais recente é a de incluir vários alvos num medicamento só. Um dos mais recentes dessa tendência se chama galeterone. Ele lança um ataque em três frentes contra o câncer da próstata. Como se tornou habitual, ele se concentra nos pacientes que já não respondem ao tratamento (anti)hormonal. Os primeiros testes, com poucos pacientes, deram resultados promissores. Não é cura, mas poderá ajudar muitos pacientes.

Quais foram esses resultados obtidos por esses pesquisadores baseados em Harvard?

  1. 1.  Primeiro, em mais da metade dos pacientes, houve uma redução no PSA de 30% ou mais. Esse resultado é modesto, mas me diz algumas coisas:
  • ·       Muitos pacientes não respondem a esse medicamento, embora um número maior possa vir a responder com seu aperfeiçoamento;
  • ·       Redução do PSA não é cura. Cura pode haver, se chegarmos a níveis não detectáveis do PSA.  Para esses pacientes que responderam bem ao medicamento, a grande incógnita é: quanto tempo durarão os benefícios? O tempo conta porque, por se tratar de uma população velha, em duas décadas quase todos morrerão de outras causas.
  • 2.  Em onze pacientes (entre 49) houve uma redução substancial, de 50% ou mais do PSA. A lógica da avaliação é a mesma: nem todos respondem assim (alguns não respondem) e a duração desses benefícios é uma incógnita porque sua determinação depende de um acompanhando de uma população maior por muitos anos;

3.  Em alguns pacientes houve redução dos tumores, que representa uma demonstração mais segura de que o medicamento surte efeito, ainda que não cure.

 

· Galeterone funciona simultaneamente em três direções: bloqueia receptores de proteínas que respondem à testosterona;

  1. ·       Reduz o número de receptores nos tumores e
  2. ·       Foca em um enzima que está ligado com os caminhos dos hormônios ligados ao câncer.

Os resultados dessa pesquisa preliminar foram apresentados à American Association for Cancer Research. Outra pesquisa, Fase II, terá mais pacientes e avaliará a eficiência do medicamento, devendo ser começada ainda este ano.

É praxe conduzir um terceiro (e mais caro e demorado) tipo de pesquisa, chamado de FASE III, com um número maior de pacientes e um grupo controle.

Ainda falta bastante até que o medicamento seja aprovado e possa ser vendido, mas, se funcionar, é provável que muitos dos leitores venham a ser beneficiados por ele.

GLÁUCIO SOARES                 IESP/UERJ

Câncer na próstata: papel da idade, do fumo, da dieta e do exercício

WebMD é uma excelente fonte de informações a respeito de doenças, medicamentos e pesquisas médicas para pessoas com pouco conhecimento na área. NÃO é um site para especialistas. É um site informativo, pedagógico e responsável.   Em um artigo recente, o articulista nos lembra da relação essencial entre idade e câncer da próstata: 80% dos diagnósticos são em pessoas com mais de 65 anos e menos de um por cento em homens com menos de 50 anos. Os cânceres em homens jovens, adolescentes e crianças são raríssimos, mas existem.

O site lembra que há fatores comportamentais que aumentam o risco deste câncer, como a dieta. Quem consome muita gordura de carne vermelha aumenta o risco. Outro fator consensual é a obesidade, que aumenta o risco. Finalmente, um terceiro fator comportamental reduz o risco: os exercícios sistemáticos.

Isso, claro, sem falar no fumo que contribui muito para aumentar o risco de muitos tipos de cânceres.

GLÁUCIO SOARES     IESP/UERJ

PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer – isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University, concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

 

Gláucio Soares                  IESP/UERJ