O TRÂNSITO E AS MORTES EM ISQUEMIAS

Ter tido uma isquemia transiente (TIA) abre os olhos de muitos pacientes. Eu estava sendo internado, e um pequisador em biologia e outro economista, mas com graduação e ávido pesquisador pela internet já estavam fuçando a montanha de dados e pesquisas à disposição. São filhos, são pesquisadores.

Vamos ao que {me} interessa. A TIA aumenta o significativamente risco de um derrame. Entre 10% e 20% dos AVCs são precedidos por uma TIA. Mais do que isso, os momentos iniciais são os mais importantes. Vejam os dados: 11% dos derrames acontecem nos primeiros 90 dias depois da TIA. Se o TIA não for tratado rápida e eficientemente, a coisa fica feia. Metade dos AVCs ocorre nos dois primeiros dias depois do TIA. Não dá para esperar pelo SAMDU nem pela ambulância, nem para ficar escolhendo onde levar. As decisões rápidas salvam vidas. Felizmente, havia uma emergência pertinho daqui e há muitos taxis. A primeira meta-análise que li me ensinou muito. É preciso ser muito rápido. 42% dos derrames que aconteceram nos primeiros 30 dias depois do primeiro TIA aconteceram nas primeiras 24 horas. Mais uma vez, a importância do atendimento rápido.

Considerando o trânsito urbano no Brasil e o baixíssimo nível de cultura cívica dos motoristas, podemos ver que nosso trânsito selvagem não mata gente somente nas colisões e atropelamentos, mas também pacientes à espera de ambulâncias. Vítimas do tráfego caótico.

O planejamento da saúde pública no Brasil, inclusive as medidas para combater o crescente númer de TIAs e AVCs, passa por muitas políticas públicas, inclusive a civilidade no trânsito.

A civilidade e a paz no trânsito salvam muitas vidas. Não é impossível. Políticas públicas semelhantes, como a PAZ no Trânsito, salvaram muitas vidas no Distrito Federal. É possível implementar políticas semelhantes em muitas outras áreas, que salvarão muitas vidas, inclusive de cidadãos que, neste momento, estão insupeitamente conversando, vendo a TV, dormindo em suas residências ou lendo este artigo na internet.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

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O MEDO E A MORTE

Este mês completei 23 anos desde que fui diagnosticado com câncer. Infelizmente, o câncer não foi curado, a despeito de diferentes tratamentos.

Como pesquisador, minhas reações começaram com o meu desconhecimento. Eu não sabia nada a respeito de câncer. Tratei, primeiro,de ler órgãos de divulgação, comunicações entre pacientes e assim  por diante. Eram trocas de experiências, de lamúrias, de sugestões, várias de curas milagrosas, remédios  “que a indústria farmacêutica não quer que você conheça “ – abertura comum de quem quer anunciar sua própria cura milagrosa (e rentável). Havia de tudo.

Porém, uma revista, PSA Rising, foi particularmente útil. Depois, descobri publicações mais sérias, embora acessíveis somente para quem quisesse estudar um pouco. Primeiro, as edições diárias de Google Prostate Alert, juntamente com as edições diárias e a semanais de Uro Today, e mais alguns artigos especializados após essas leituras. Quando havia coisa nova, corri atrás. Facilita ter um filho biólogo. E eu buscava no PubMed.

A maioria dos comentários, como era de esperar, caia em algumas categorias. As que mais me impressionavam eram os pedidos de informação que revelavam quão pouco os pacientes e parentes  sabiam sobre suas doenças e, em função disso, quão pouco controle tinham sobre a vida dos pacientes  – muito menor do que a doença permitia. Deixavam de fazer muitas coisas que podiam fazer.Pior: os que mais e melhor buscavam informações não eram os pacientes, mas suas esposas, irmãs, filhos, companheiras. Muitos pacientes propriamente ditos se fechavam num quarto escuro esperando morrer. A coragem das mulheres para enfrentar um câncer da mama e outros cânceres femininos é incomparavelmente maior. Um dos efeitos mais acachapantes sobre os pacientes de cânceres masculinos vem do próprio machismo. O mesmo machismo que causa dor em tantos casamentos causa mais pavor e desespero em muitos homens vítimas de cânceres da próstata do que o próprio câncer.

Essas foram poderosas razões para que eu começasse a escrever dois blogues, um no Blogger e outro no WordPress. Minha esperança era atingir umas cem  pessoas e ajudar umas poucas. Afinal, mesmo para que tem só um pouco de fé, minorar o sofrimento de uma alma é um objetivo louvável em si próprio. Nunca pensei que meu blog Câncer de Próstata; Notícias e Pacientes teria 883 mil acessos e o meu outro blog, Câncer da Próstata Sem Medo tivesse 915.000 leitores.

E o câncer? O  “meu“ câncer?

Está por aí. Ou melhor dizendo, por aqui. Os marcadores bioquímicos mostram que ele não foi curado.

Às vezes, também eu sinto medo, porque se a metástase for para os ossos, a dor é muito grande.

Mas até aí, nesse medo menor, Deus me deu mais uma lição. Eu estava em casa, sozinho, trabalhando na minha escrivaninha quando apaguei. Apaguei total, não me lembro de nada. Minha mulher me encontrou desfalecido, boca torta e tudo. Minha lembrança veio com o incômodo de sentir pessoas tentando me comprimir dentro do assento de um taxi cujo volume me parecia inferior ao meu. 

Tive um ataque transitório isquêmico. Um AVC menos sério, algo assim.

E foi uma palmada, mesmo, que Deus me deu. Palmadinha. Afinal, estou aqui escrevendo para vocês.

Com carinho.

GLÁUCIO SOARES

IESP-UERJ

Índice automatizado para prever a sobrevivência de cancerosos

Há quase consenso de que avaliar corretamente o que acontecerá com o paciente é algo positivo. No câncer da próstata, o estado dos ossos é importante para um prognóstico correto. Atualmente, é feito “a olho” pela maioria dos médicos. Foi desenvolvido um Index que ajuda a prever a agressividade do câncer, mede o efeito dos tratamentos, prevê o tempo de sobrevivência etc.

Só há programas que estão sendo desenvolvidos para fazer isso automaticamente. Um deles se chama “The automated Bone Scan Index” (aBSI).

Claro, o aBSI, como qualquer índice, tem que ser validado empiricamente. É preciso mostrar que funciona, que ajuda no prognóstico.

Andrew J. Armstrong e associados fizeram isso. Recrutaram 1245 pacientes com cânceres avançados, que não respondiam mais à terapia hormonal (mCRPC), que tinham metástases, e não tinham feito químio. Desses, 721 tinham informações que permitiram o uso do aBSI.

Queriam saber se o aBSI era capaz de prever a sobrevivência daqueles pacientes. Dividiram os pacientes em quatro grupos com aproximadamente o mesmo número de pacientes, de acordo com o aBSI, do melhor para o pior (quanto mais baixo o aBSI, melhor) e viram qual a mediana da sobrevivência de cada grupo. Esses grupos estatísticos são chamados de quartís. A sobrevivência mediana, no melhor quartil, foi de 34,7 meses – quase três anos; nos demais quartís foi de 27,3, 21,7 e 13,3 meses.

É, portanto, um instrumento válido. Evidentemente, poderá ser melhorado.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Estatinas e o risco de morrer de câncer da próstata

Uma pesquisa recente feita na Finlândia trouxe informações a respeito das associações (ou não) entre o uso de estatinas e o risco de morte por câncer da próstata. É uma pesquisa que somente poderia ser feita em poucos países com excelentes bases estatísticas que são compatíveis. Analisaram 6.537 homens com câncer da próstata, acompanharam esses homens durante sete anos e meio e cruzaram as informações com o banco de dados que contem informações sobre o uso de medicamentos, no caso estatinas.

Durante o período em que os acompanharam (NÃO é o mesmo que o tempo desde o diagnóstico), morreram 617 pacientes.

A que conclusões chegaram? 

A primeira não ajuda quem já usava estatinas antes do diagnóstico do câncer. Não há associação entre o uso e a morte pelo câncer.

A segunda conclusão é muito diferente. O uso de estatinas DEPOIS do diagnóstico é o que conta. Reduz o risco de morte devida ao câncer (HR 0.80) e quanto mais estatinas usaram (suponho que dentro dos limites estabelecidos pelo médico), maior a redução.

A redução era mais clara entre os que usavam terapia hormonal e menor entre os que fizeram cirurgia e/ou radiação.

Deixo claro que há vários estudos sobre essa associação e nem todos mostram uma redução na mortalidade com o uso de estatinas.

GLÁUCIO SOARES iesp-uerj

Saiba mais:

Murtola TJ, Peltomaa AI, Talala K, Määttänen L, Taari K, Tammela TLJ, Auvinen A., Statin Use and Prostate Cancer Survival in the Finnish Randomized Study of Screening for Prostate Cancer. Eur Urol Focus. 2017 Apr;3(2-3):212-220. doi: 10.1016/j.euf.2016.05.004. Epub 2016 Jun 2.

FUMAR E O CÂNCER DA PRÓSTATA

As notícias são ruins para os pacientes do câncer da próstata que fumam ou fumaram. Uma pesquisa com pacientes sem metástases visíveis, diagnosticados entre 1992/3 e 2013, mostra que entre os que fumaram antes do diagnóstico tinham um risco relativo 50% maior de morrer do câncer da próstata do que os que não fumaram. Entre os que deixaram de fumar há vinte anos ou mais, a diferença é menor, 29% a mais. Ter parado há muito tempo diminui o risco relativo, mas não o elimina.

E os que continuaram a fumar depois do diagnóstico?!?!

Tem gente que continua fumando, sim. Quando eu me tratava no Cancer Center, do Shands Hospital, sai, muitas vezes, do Center e várias vezes encontrei pessoas fumando na calçada com marcas azuis e amarelas no pescoço e no rosto que indicavam onde os técnicos concentrariam a radiação. Em outros lugares não dava para ver.

Eu nem sempre consegui esconder a minha surpresa. Algumas vezes tinham um olhar de desafio. Nunca entendi a racionalidade desse desafio se tudo o que faziam era aumentar o risco da própria morte.

O aumento desse risco não era negligível: 75% a mais.

Gláucio Soares IESP-UERJ

Abiraterona com barriga cheia?

Uma pesquisa que comparou os efeitos de um medicamento com e sem alimentos concluiu que tomá-lo com alimentos pode reduzir a dose diária terapêutica, reduzir problemas digestivos, e reduzir os custos em até 75%.

Qual é o problema? Os fabricantes aconselham a tomar o medicamento em jejum!

O medicamento é o acetato de abiraterona, conhecido pela marca Zytiga. As instruções aconselham que os pacientes tomem quatro pílulas de 250 mgs logo pela manhã, sem comer nada durante à noite. Após ingerir as pílulas, devem esperar uma hora até tomar o café da manhã.

Russell Szmulewitz, da Universidade de Chicago, afirma que essas instruções são contraproducentes e levam a grande desperdício. Compararam um grupo que seguia as instruções do fabricante e outros dois que tomavam os medicamentos com alimentos com apenas sete por cento de gordura e perto de 300 calorias, e ainda outro que mandava brasa no café da manhã de 825 calorias e 57% de gordura.

E daí???

Os medicamentos que tomamos não são absorvidos na sua totalidade. Um exemplo é o turmeric, com muitas utilidades: pouco é absorvido e quase tudo é expelido.

É aí que o breakfast faz diferença.

No breakfast “leve”, a quantidade de abiraterona que entra e circula no sangue é quatro a cinco vezes maior do que a que entra no paciente em jejum.

E quem manda a ver no café da manhã? A quantidade do medicamento que é absorvida pode chegar a dez vezes mais do que quando o paciente toma o medicamento em jejum.

Isso significa que, com muito menos medicamento (e muito menos efeitos colaterais) podemos conseguir resultados iguais.

É bom, mas muito bom mesmo, para o bolso do paciente ou do plano que paga o medicamento. No atacado, um mês de abiraterona (incluindo o desperdício quando tomado em jejum) é de oito a onze mil dólares. Oito a onze mil no atacado!

Quanto é isso? Onze mil dólares são mais de 36 mil reais. Mensais! Normalmente os pacientes tomam esse medicamento por cerca de dois anos. Ou mais de 880 mil reais. Somente com esse remédio.

Se não morrer do câncer, morre de penúria. Porém, um modo mais eficiente de ingestão do medicamento pode cortar esse custo em até 75%!

Cuidado. Esse estudo acaba de ser publicado e divulgado em EurekAlert, PUBLIC RELEASE: 28-MAR-2018 (ontem). Converse com seu urólogo e su oncólogo.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Químio durante a terapia hormonal?

Minha primeira reação ao receber o diagnóstico do câncer foi a de usar logo todo o arsenal disponível: opera, faz radiação, toma tudo quanto é medicamento, faz químio etc. Depois de ler muito e de conversar com muitos médicos me dei conta de que essa reação, psicológica e humanamente compreensível, precisa ser controlada, contida. Acho que é meu dever de paciente explicar o porquê a outros pacientes.

Uma pesquisa Fase III, conhecida como E3805 CHAARTED Trial, respondeu à pergunta: há vantagens em usar químio (docetaxel) juntamente com a terapia hormonal em pacientes que ainda respondem à essa terapia (hormonal)?

A resposta diz que depende…

Depende de quão séria é a metástase. Nas metástases avançadas, definidas como aquelas que apresentam metástases em uma víscera e/ou quatro ou mais metástases ósseas, com pelo menos uma delas fora da coluna ou dos quadris, vale a pena. É uma definição exigente. Nesse grupo, a mediana da sobrevivência total foi de 51,2 meses com a químio e de 34,4 meses sem a químio, somente com a terapia hormonal. Uma diferença de mais de quase um ano e meio.[i]

E nos demais casos, definidos como tendo metástases menos extensas? É uma mistura heterogênea (na minha leitura, três lesões ósseas não é pouca coisa, mas…).

Esses pacientes, com um volume menor da doença, não se beneficiaram da inclusão da quimioterapia no tratamento.[ii]

O uso do docetaxel (75 mg/m2 com um máximo de seis ciclos) não aumentou significativamente a sobrevivência nesse grupo, mas a aumentou muito no grupo com canceres mais avançados.

Não é uma descoberta a respeito de tratamentos inócuos. A químio é um tratamento pesadíssimo, com muitos efeitos colaterais, que podem danificar o seu corpo. A conclusão a partir desses dados é que incluir a químio em um momento do seu tratamento em que ela não acrescentará nada à sobrevivência seria uma decisão “burra”. Esse trabalho foi e-publicado neste mês e aguarda outras pesquisas para ver se elas confirmam esses resultados. Pode demorar.

Essa é uma conversa entre pacientes e nada mais do que isso. Não somos médicos. Escolha um bom oncólogo e um bom urólogo. Converse com eles e siga suas recomendações.

GLÁUCIO SOARES


[i] (Razão de risco [RR] 0,72; 95% CI, 0,59 a 0,89; P = 0,0018).

[ii] (RR, 1,04; 95% CI, 0,70 a 1,55; P = 0,86).