Mais 8,5 meses de vida?

Há novidade, sim! Vários tipos de câncer testemunharam o avanço recente de imunoterapias. A única que atingiu o mercado do câncer da próstata foi a Provenge, que produziu alguns resultados positivos, mas perdeu a competição para outros medicamentos menos caros e de mais fácil aplicação. Agora surgiram resultados promissores com uma “vacina”, chamada de PROSTVAC®. Há duas décadas estão trabalhando nela. Está sendo orientada para pacientes com cânceres avançados, com metástases e que já não respondem ao tratamento hormonal. Ela usa um vírus (poxvirus) e faz a mira usando o PSA. Produziu uma resposta das células T. O PROSTVAC® ajuda o sistema imune a identificar e matar as células cancerosas.

Numa pesquisa Fase 2 esse tratamento aumentou a mediana da sobrevivência em oito meses e meio, reduzindo a taxa de mortalidade em 44%. Numa população com idade relativamente avançada e um câncer avançado, esse é um ganho significativo. Sem o tratamento, a sobrevivência mediana foi de 16,6 meses; com o tratamento foi de 25,1 meses, pouco mais de dois anos. Quando o Provenge foi aprovado, a elevação na sobrevivência mediana foi, aproximadamente, a metade (4,1 meses). O ganho com abiraterona (Zytiga) foi de 4,6 meses e o ganho com a enzalutamida (Xtandi) foi de 2,2 meses apenas, segundo o autor citado.

Sublinho que todos esses resultados se referem à totalidade da população testada, mas que há uma percentagem significativa dos pacientes que não responderam ao tratamento com cada um desses medicamentos. No caso da abiraterona e da enzalutamida há testes em desenvolvimento que permitirão saber quem responderá. Tomando, apenas, os que responderam, a sobrevivência média é bem maior.

 

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ

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MAIS ESPERANÇA: estão experimentando com novo medicamento

 

 

    Há uma pesquisa realizada (Fase II: com poucos pacientes) e uma série maior planejadas usando um medicamento que ainda está send aperfeiçoado, chamado orteronel.

    Em quem estão experimentando? Em pacientes que não respondem mais ao tratamento hormonal, mas que ainda não apresentam metastases diagnosticadas. São pacientes com cânceres avançados, mais não os mais avançados.

    Estão numa fase de pesquisas relativamente baratas, antes de realizarem pesquisas custosas. Foram, apenas, 39 pacientes cujo PSA crescia rapidamente (o tempo mediano para dobrar era 2,4 meses, ou seja, dobrando rapidamente, que ia de menos de um mês até mais de nove meses).

    Todos receberam medicamentos duas vezes por dia (300 mg de cada vez) do orteronel, conhecido tecnicamente como TAK-700, Takeda. Esse medicamento impede que os androgenos sejam sintetizados. Pararam de dar o medicamento em uma ou mais de três condições:

    1. o PSA voltou a crescer

    2. surgiram metastases detectaveis (uma ou mais) ou

    3. a toxicidade era tal que não era tolerada, o que foi infrequente.

        O que queriam saber? Quais os resultados?

        Queriam saber quantos atingiram um PSA ≤0,2 ng/mL em 3 meses.  Essa expressão, ≤0,2 ng/mL, significa igual ou mais baixa do que 0,2. Esse era o primeiro objetivo, mas havia outros: qual a resposta do PSA, de maneira mais ampla, com todos os detalhes, queriam ter certeza de que o medicamento era seguro e quanto tempo levaria até que metástases fossem detectadas.

        Como era administrado o medicamento: em ciclos de 28 dias cada um (na mediana, foi aplicado 14 durante ciclos)

        E o resultado, que é o que mais interessa?

        35 dos 39 pacientes conseguiram uma redução de 30% ou mais no PSA. Ótimo resultado. Três meses depois de iniciado o tratamento; seis pacientes conseguiram baixar o PSA a 0,2 ng/mL, um excelente resultado para pacientes avançados. São 15% do total.

        Quanto tempo durou a melhoria? Na mediana, o PSA voltou a crescer depois de 13,8 meses. Mais de um ano. Lembrem do que significa mediana: em metade dos casos, o PSA voltou a crescer em menos do que os 13,8 meses e a outra metade segurou o crescimento do PSA por mais do que 13,8 meses.

        E a temida metástase? Na mediana (mais uma vea, a mediana!) foi de 25,4 meses, mais de dois anos.

        Acho que esse medicamento pode ser pensado como um que “estica” o efeito do tratamento hormonal por mais de um ano até que o PSA volte a crescer (mas lembrem que não sabemos quanto tempo levaria sem esse medicamento) e o tempo até a metástase em mais de dois anos (mas lembrem, outra vez, que não sabemos quanto tempo levaria sem esse medicamento).

        As estimativas estatísticas usando o método de Kaplan-Meier nos diz que, depois de um ano, em 57% o PSA não tinha voltado a crescer e depois de dois anos eram 42%.  A metástase (como esperado e desejado) depois de um ano não tinha sido diagnosticada em 94% e em 64% aos dois anos. Um ano para quase todos e dois anos para dois em cada tres pacientes.

        Talvez seja mais um medicamento a se juntar ao crescente arsenal à disposição dos que já não respondem ao tratamento hormonal convencional.

        Os efeitos colaterais são nossos conhecidos: 2/3 tiveram fadiga, um terço teve náusea, 38% tiveram diarréias, 44% tiveram hipertensão etc. e doze dos 49 desistiram.

        GLÁUCIO SOARES       IESP-UERJ

        Saiba mais:

        Hussain M. Clin Cancer Res. 2014;doi:10.1158/1078-0432.CCR-14-0356.

      PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

      Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

      Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

      Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

      Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

      Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

      Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer – isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

      Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

      O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

      Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

      Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

      A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

      Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

      Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

      A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

      Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

      O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University, concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

      Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

      É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

      Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

       

      Gláucio Soares                  IESP/UERJ

      VEGETAIS AJUDAM A CONTROLAR O CÂNCER

      Nova pesquisa demonstra que o consumo de vegetais é benéfico e ajuda no combate ao câncer da próstata.

      Ajuda como?

      Reduz a velocidade do avanço do câncer e ajuda a impedir a metástase.

      Desta vez, a pesquisa foi feita na Universidade da Califórnia em San Diego. Os resultados da pesquisa indicam que os pacientes que comem mais vegetais diariamente são os que têm a taxa de crescimento do câncer mais baixa. A correlação é alta. Uma dieta com muitos e variados vegetais e frutas, sobretudo aqueles que tiveram seu efeito comprovado através de pesquisas, como o brócolis e a romã entre muitos, pode impedir o avanço do câncer e a metástase por muito tempo.

      Esses são resultados preliminares, pois a pesquisa ainda está em andamento, mas há um grande número de pesquisas anteriores de diversos tipos cujos resultados são semelhantes.

      GLÁUCIO SOARES

      O CÂNCER QUE MAIS MATA

      Com alguma freqüência os testes feitos para estimar a extensão de uma câncer levam à descoberta de outro, de um segundo câncer. Em um caso, complicações derivadas da cirurgia para eliminar um câncer da próstata, levaram à descoberta de um câncer do pulmão, que é muito mais letal.

      Como? Um simples raio-x, em preparação para uma segunda cirurgia do câncer da próstata, mostrou uma mancha. Era um câncer do pulmão. Em alguns países, esse câncer mata mais do que a soma dos três seguintes na escala de letalidade: mama, próstata e cólon.

      É um momento muito difícil, de extrema incerteza e solidão. Por isso, o médico o orientou a buscar grupos de pacientes ano e meio após a remoção de boa parte do seu pulmão direito. Não era o que o paciente queria fazer: ele queria sair correndo e fugir do câncer, fingir que não existia… mas decidiu participar dos encontros e atividades da organização. Lá conheceu uma candidata ao doutorado que perdera o pai quando ela tinha 15 anos. O pai, fumante, morreu aos 48 anos devido a um câncer no pulmão. Todo o tratamento, caríssimo, que o pai recebeu aumentou sua esperança de vida em apenas dois anos.

      Essa participação o transformou em um ativista. Passou a lutar politicamente pelo aumento dos fundos públicos para pesquisa e prevenção desse câncer que, afinal, é o que mais cidadãos mata, perto de 160 mil somente nos Estados Unidos. Cada ano, 219 mil são diagnosticados. As mortes representam 73% do total de diagnósticos. Outras estatísticas nos informam que apenas 15% sobrevivem 5 anos ou mais.

      Por que? Simplesmente porque a maioria dos diagnósticos é feita quando o câncer já avançou muito, quando está adiantado e com metástases. Começar o tratamento cedo aumenta a sobrevivência.

      O fumo é a grande causa, mas há muitos fumantes secundários diagnosticados com esse câncer. A maioria desses pacientes (60%) que não fumam é constituída por mulheres. Não sabemos quantos pacientes que não são fumantes primários são fumantes secundários. As políticas de prevenção mais eficientes passam pela redução do consumo de cigarros.

      GLÁUCIO SOARES

      IESP/UERJ

      Com base em pesquisa secundária usando resumos de artigos científicos.