DERRAMANDO AGENTES QUÍMICOS DIRETO NO CÂNCER

Quando o câncer da próstata não responde mais a qualquer tratamento hormonal e há metástases em outras partes do nosso corpo temos poucas opções. Pacientes com canceres muito adiantados, que já tentaram tudo e nada mais parece ajudar, tem pouco tempo de vida, usualmente entre um ano e um ano e meio.

Nos últimos anos alguns medicamentos esticaram nossa esperança de vida. Zytiga, Provenge, enzalutamida são todos relativamente recentes e acrescentaram, na mediana, alguns meses de vida.

 

Houve um simpósio em Dublin, na Irlanda, sobre alvos moleculares como estratégia para lutar contra canceres. Há um, direcionado para o câncer da próstata, que promete: a lógica desse tratamento tem sido discutida, mas raramente colocada à prova. O medicamento que estão desenvolvendo começou a ser testado (Fase I), com cinquenta pacientes com baixa esperança de vida.

Como funciona esse tratamento?

Identifica e direciona o medicamento com base na membrana chamada “prostate specific membrane antigen”, ou PSMA. A químio tradicional é despejada no corpo e atinge gregos e troianos, células saudáveis e células do câncer. Porque se dirige às células que crescem mais atinge ainda mais as cancerosas, mas atinge outras também. Daí os pesados efeitos colaterais. Esse novo método vai atrás da PSMA e de mais nada. Elas carregam um medicamento chamado de MMAE (monomethyl auristatin E) que atinge as tubulinas, que são proteínas globulares.

Até agora, tubulinas são apenas um nome novo e complicado para algo desconhecido. Mas, espere! As tubulinas são essenciais para a divisão das células. E o câncer é, essencialmente, um crescimento incontrolado das células. E o MMAE ataca as tubulinas, impedindo o ciclo celular, que inclui a divisão, provocando sua morte.

Ótimo, no papel. Funciona?

Para isso é que são os testes.   

Recrutaram cinquenta pacientes com canceres muito avançados, que não respondiam aos tratamentos anti-hormonais, que já tinham tentado dois tipos de químio, com metástase nos ossos e nos órgãos. Nessa situação a esperança de vida se mede em meses.

 

Qual a quantidade de medicamento ideal para dar ao paciente? Não se sabia. Por isso, foram divididos em pequenos grupos que receberam, endovenosamente, doses que variavam de 0,4 a 2,8 mg/kg (por quilo).

As doses baixas não funcionaram bem, mas a partir de 1,8 mg/kg houve efeitos mensuráveis. Metade dos pacientes responderam bem ao tratamento, seja com uma redução de 50% ou mais no PSA, seja por uma queda nas células cancerosas que circulam no sangue até menos de 7,5 ml. Se as duas reações foram observadas, melhor.

Deram uma boa pesquisada nos efeitos colaterais. As células brancas foram reduzidas (neutropenia) e um paciente morreu, mas a causa ainda é desconhecida.

Agora estão recrutando novo grupo de pacientes com canceres muito avançados – 75 – que receberão 2,5 mg/kg. Vão avaliar, além das respostas do PSA e do CTC, obterão dados sobre as metástases (óssea, linfáticas e nos órgãos internos), além da dor – querem saber se o medicamento, além de aumentar a sobrevivência, reduz a dor.  

Até agora, os resultados são promissores e talvez em três ou quatro anos tenhamos um medicamento que empurrará a morte por alguns ou muitos meses…

Fonte: ECCO-the European CanCer Organisation.

 

 

GLÁUCIO SOARES       IESP-UERJ

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MEDICAMENTO CONTRA A METÁSTASE ÓSSEA

A empresa norueguesa chamada Algeta abriu uma filial na cidade de Cambridge, one estão importantes universidades, como Harvard e MIT. Essa medida nos diz que a empresa quer entrar pesado no mercado norte-americano com a droga que está sendo testada, radium-223 dichloride. Nos diz, também, que esse produto está prestes a ser submetido aos testes oficiais americanos determinados pela U.S. Food and Drug Administration. Os testes começaram há mais de dez anos: o medicamento é injetado na veia do paciente cada seis meses. Os primeiros testes mostram um aumento de 44% na sobrevivência (total, não específica) em relação ao grupo controle. O grupo controle, por sua vez, recebia o tratamento padrão dado aos pacientes com metástase óssea. A metástase óssea é uma das principais vias pelas quais o câncer da próstata mata os seus pacientes, além de causar muita dor. Os analistas acreditam que o remédio esteja nas farmácias no fim de 2013.

 

Boa notícia para nós, pacientes.

GLÁUCIO SOARES                IESP/UERJ      

 

     

TERAPIA HORMONAL INTERMITENTE SÓ PARA OS CÂNCERES MUITO AVANÇADOS?

Uma pesquisa recém publicada coloca em dúvida os resultados de várias pequisas anteriores que propuseram que a terapia hormonal intermitente seria tão eficiente quanto a contínua, com efeitos colaterais menores – uma grande vantagem. Essa nova pesquisa confirma esses resultados somente para os cânceres muito avançados, mas não para os cânceres que ainda respondem ao tratamento hormonal e têm poucos outros sintomas.

Trata-se de pesquisa Fase III, com muitos pacientes. 

O que as pesquisas demonstram? Que a grande maioria dos pacientes reagirá bem ao tratamento hormonal(poucos são os que não respondem), mas que essa resposta é temporária. As pesquisas davam aos pacientes que seguiam esse tipo de tratamento uma esperança mediana de vida de dois anos e meio a três anos. Esses pacientes têm metástase e respondem a esse tratamento. Nesse tratamento, como em outros, a mediana (metade sobrevive menos, metade mais) da sobrevivência se situa entre dois anos e meio e três anos.

Em modelos experimentais, a estratégia intermitente prolongou o tempo até que o paciente não respondia mais a esse tratamento, chegando a um estágio conhecido como “resistente à castração”. Durante o tratamento, por que a quantidade de hormônios é menor no grupo intermitente, os efeitos colaterais também eram menores e a qualidade da vida mais alta.    

A pesquisa dirigida por Hussain analisou mais de três mil pacientes que respondiam ao tratamento hormonal. Todos foram submetidos a sete meses de terapia contínua. Os que baixaram o PSA a 4 ng/ml ou menos em seis ou sete meses foram distribuídos em dois grupos, um com terapia contínua e outro com terapia intermitente. Como a terapia hormonal intermitente era periódica, esses pacientes receberam metade dos hormônios que os que foram destinados ao braço contínuo. 

Os problemas colaterais foram ligeiramente mais elevados no braço contínuo (32,6% vs 30,3%). Nada parecia interagir com o tipo de terapia que produzia os mesmos resultados em brancos e negros etc. EXCETO quão avançada estava a doença. No grupo mais avançado não foram constatadas diferenças entre os que estavam no braço contínuo e os que estavam no braço intermitente. PORÉM, houve diferenças no grupo sem metástase visível ou com mínima metástase. Nesse grupo, a razão de risco favorecendo a terapia contínua era de 1,23 (P=0,035). O câncer da próstata foi a causa da morte de 56% dos pacientes da terapia continua e de 64% da intermitente. Nos estágios mais avançados da doença não houve diferenças entre os dois braços. Citando o autor da pesquisa:   

 

“in secondary analysis, intermittent therapy was found not to be inferior to continuous therapy in patients who had extensive disease; yet intermittent hormone therapy was significantly inferior to continuous therapy in patients with minimal disease.”

E agora?

Estamos, mais uma vez, no limbo.


Saiba mais: 


Hussain M. Abstract #4. Presented at: the 2012 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 1-5, 2012; Chicago.


GLÁUCIO SOARES                  IESP/UERJ

COMENDO PELAS BEIRINHAS: SEPARANDO OS PACIENTES DE MUITO BAIXO RISCO

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos. 
Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.
Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.
O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.
Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.
Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.
Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: na medida na 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco. 
Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos. 
É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.
Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES                 IESP/UERJ

DEBATE ENTRE PESQUISADORES SOBRE O CÂNCER DA PRÓSTATA

http://www.cancer-clinical-trials.com/2012/04/dr-beer-speaks-about-experimental-drugs.html?spref=fb

Discussão entre pesquisadores de ponta. Em Inglês, algo técnica, mas muito, muito útil para quem quer se manter informado. Clique na url acima.

GLÁUCIO SOARES           –    IESP/UERJ

PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer – isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University, concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

 

Gláucio Soares                  IESP/UERJ

Mais sobre câncer e suicídio

O número de mortes por câncer, em geral, e por câncer da próstata, em particular, tem sido reduzido, na média, 1% ao ano. A sobrevivência é, hoje, muito maior do que era há duas ou três décadas. Parte da melhoria se deve ao acúmulo de pequenos ganhos mas, em alguns cânceres se deve a descobertas importantes.

O câncer da próstata é muito mais freqüente entre idosos do que entre homens maduros. Muitos deles ainda não se livraram do conceito ultrapassado de que um diagnóstico de câncer equivale a uma sentença de morte. De fato, nos Estados Unidos, aproximadamente um em cada seis ou sete pessoas diagnosticadas com câncer da próstata morrem deste câncer. Mas muitos – demasiados – pacientes desconhecem que suas próprias chances de longa sobrevivência são muito altas. Além disso, os tratamentos mais eficientes existentes hoje têm efeitos colaterais pesados que podem trazer, por exemplo, impotência e incontinência, temporários ou permanentes.

Devido à idade avançada de muitos pacientes, há outros fatores que contribuem para a depressão, como a falta de planos, de perspectivas e de esperança. Idade e câncer se dão as mãos para tornar a vida do paciente idoso difícil e triste. A elas se junta a falta de informação.

Essas forças e energias negativas aumentam o risco de suicídio e de problemas cardiovasculares. Uma pesquisa publicada em PLoS Medicine, mostra que o estresse produzido por um diagnóstico de câncer da próstata multiplica por onze o risco de morrer por causas cardiovasculares e por oito o risco de suicídio. São aumentos gigantescos.

Essa é uma situação típica, que requer uma política publica de treinamento dos médicos para que olhem para o lado emocional dos pacientes, sobretudo após um diagnóstico de câncer, assim como do pessoal hospitalar, além de uma intensa campanha de informação e de conscientização, de que o câncer não é mais aquele. Urólogos e oncólogos são essenciais nessa campanha.

Neste blog tivemos uma carta de um paciente que foi operado há vinte anos: o câncer voltou e ele está aí, vivendo e satisfeito. Meu diagnóstico foi em 1995/96, o câncer voltou depois de cinco anos, e treze a quatorze anos mais tarde estou aqui, escrevendo para vocês.