COMENDO PELAS BEIRINHAS: SEPARANDO OS PACIENTES DE MUITO BAIXO RISCO

Uma pesquisa da Clínica Mayo ajuda a entender o atual debate sobre a questão de testar ou não testar sistematicamente a população masculina com o exame de PSA. Acompanharam o grupo, na mediana, durante 16,8 anos. Os homens que tinham PSA inferior a 1 ng/ml não desenvolveram canceres agressivos. Nenhum dos que tinham esse nível desenvolveu uma forma agressiva e perigosa do câncer, ainda que fossem relativamente jovens, com menos de 50 anos. 

Christopher Weight informou a Sociedade Americana de Urologia que a incidência, com PSA’s nesse baixo nível, era <1% entre os com 55 e <3% entre os com 60 anos de idade.

Ou seja, uma só medida de PSA, se for o suficientemente baixa, parece garantir que poucos terão câncer e que esse câncer não causará preocupações porque não será agressivo.

O panorama muda se o PSA estive acima de 1 ng/ml. Olhando os dados resultantes das práticas americanas, concluíram que o risco de que fariam uma biópsia sob recomendação médica era alto. Esses homens devem repetir os testes de ano em ano. Mais prudentes do que o que está sendo proposto, recomendam que os homens de 40 anos com esses baixos níveis só voltem a ser testados aos 55.

Essa pesquisa começou em 1990, com amostra de homens entre 40 e 49 anos do condado de Olmsted, em Minnesota, e foram submetidos ao teste de PSA, toque retal, e um ultrassom através da uretra, quando entraram no programa e a cada dois anos depois disso. O resultado indica que poderiam ter esperado até os 55 para fazer novo teste.

Foram diagnosticados seis casos de câncer da próstata, uma taxa de incidência de 1,6 por mil pacientes/ano; porém se o PSA era igual ou superior a 1, doze pacientes desenvolveram o câncer – uma taxa de incidência de 8,3 por mil pacientes/ano.

Dois homens no grupo mais alto acabaram sendo diagnosticados com uma forma agressiva do câncer, em contraste com nenhum no grupo com PSA mais baixo. Mesmo assim, transcorreu muito tempo: na medida na 14,6 anos no grupo de baixo risco e 10,3 no grupo de mais alto risco. 

Esses estudos ajudam a aliviar a pressão sobre aqueles que apresentam um resultado baixo, mas o grosso dos homens não apresenta PSAs tão baixos. 

É por aí que, creio, a implementação de diretrizes progredirá: individualizar o risco por nível de PSA na origem, aliviando uma parcela relativamente pequena dos que tiverem um resultado baixo, recomendando novo teste apenas muitos anos depois, e os com PSAs muito altos, ao contrário, deveriam ser acompanhados frequentemente. Elimina dois grupos extremos, mas o grosso está no meio e, para eles, as diretrizes são menos claras.

Esses estudos permitem concluir que temos necessidade de testes mais exatos que seriam adicionados aos existentes, reduzindo muito os erros; porém também colocam a boca no trombone a respeito das terapias usadas, que, idealmente, deveriam ser substituídas por outras com menos efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES                 IESP/UERJ

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PSA: testar ou não testar?

O debate continua intenso a respeito das vantagens e desvantagens de testar o PSA de homens de maneira rotineira. Claro que são homens sem sintomas, sem casos de câncer da próstata na família. Como a incidência e a prevalência desse câncer é substancialmente mais elevada entre negros do que entre brancos e asiáticos, ser negro torna recomendável o teste sistemático de PSA. 

Um grupo de estudos, o U.S. Preventive Services Task Force, não recomenda o uso de rotina desse teste a partir de certa idade. Por quê? A resposta é complicada: o teste salvaria poucas vidas e provocaria tratamentos desnecessários, porque um PSA elevado está longe de significar a morte do paciente. Os tratamentos desnecessários têm efeitos colaterais que podem ser pesados, como impotência, incontinência, ataques do coração e até morte com tratamentos que poderiam ser evitados porque a chance de morrer do câncer, na grande maioria dos casos, seria mínima.

Repetindo: homens negros, homens com sintomas do câncer e homens com parentes que têm ou tiveram esse câncer devem ser testados de maneira sistemática. 

O teste de PSA continuará a ser coberto pelo seguro médico público chamado Medicare.

O problema deriva do número de falsos positivos e falsos negativos. As margens de erro que antes eram consideradas aceitáveis, hoje não o são. Testes que reduzam o erro e que permitam separar quem tem alta chance de morrer do câncer dos demais homens resolveriam o problema. Não se trata mais de um teste que indique quem tem o câncer: o PSA em conjunção com o toque retal faz isso com margem aceitável de erro. Porém, a descoberta de que muitos pacientes não morreriam do câncer sem qualquer tratamento requer outro poder, o de separar os casos perigosos dos que podem ser simplesmente acompanhados. Trata-se de isolar os cânceres perigosos, que podem matar o paciente. Há muitas células que podem produzir o câncer da próstata, o que leva a muitos tipos diferentes, alguns letais e muitos indolentes, que crescem devagar e só matariam se os pacientes vivessem bem mais de cem anos. 

Não obstante, um em cada seis homens americanos terá esse câncer. E este câncer, por ser tão comum, é o segundo que mais mata, atrás apenas do câncer do pulmão. Duas pesquisas, uma na Europa e outra nos Estados Unidos chegaram à conclusão de que cinco em cada mil homens morrem deste câncer no prazo de dez anos. Minha crítica a esse raciocínio é que estamos vivendo mais e a taxa nunca chega a zero: ao contrário, parece aumentar depois de quinze ou vinte anos do diagnóstico. A pesquisa europeia concluiu que os testes sistemáticos, rotineiros, salvariam um desses cinco homens.     

O argumento contra se baseia nos erros e efeitos colaterais dos tratamentos. Dois de cada mil homens testados morrerão de um ataque do coração ou de um derrame provocado pelo tratamento, particularmente o hormonal. Além disso, 30 a 40 ficarão temporária ou permanentemente impotentes ou incontinentes em função do tratamento. De cada três mil, um morrerá de complicações durante a cirurgia. 

O debate continua…

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ

PSA: TESTAR OU NÃO TESTAR?

Há um debate antigo relacionado ao câncer da próstata: fazer triagem com o teste de PSA ou não. O PSA é um teste imperfeito, com falsos positivos e falsos negativos.

Falso positivo: um PSA alto sugere câncer, mas não há câncer;

Falso negativo: um PSA baixo sugere que não há câncer, mas há.

Combinado com o toque retal, os erros diminuem. Quando a suspeita é grande, o médico (usualmente urólogo) recomenda ou não uma biópsia. Porém, a biópsia é probabilística e também tem falsos negativos: não encontram nada, mas o câncer está num lugar onde não enfiaram as agulhas… Mais agulhas, melhor distribuídas e melhor dirigidas reduzem os erros.

Esses testes não acontecem num universo sem emoções: há tensões, estresse, medo, angústia e até infecções, sobretudo no caso das biópsias feitas em hospitais e consultórios de baixa qualidade.

Porém, saber se o paciente tem ou não o câncer é apenas um passo, uma das perguntas. Mesmo se tivessemos um teste sem falsos positivos e falsos negativos, ainda poderíamos questionar a sabedoria de fazer exames regulares de PSA. Não é só ter ou não ter que conta, resta saber se, mesmo que haja câncer, vale a pena saber que ele existe. A última vez que li uma contagem dos tipos de câncer da próstata havia vinte e cinco tipos diferentes, alguns praticamente inócuos e outros virulentíssimos. Como separar os tipos de acordo com a sua agressividade? A biópsia permite fazer – se uma agulha encontrar o câncer – isso e, ainda hoje, usamos o Escore de Gleason (quanto mais alto, pior) que é uma soma: o tipo de célula cancerosa mais comum na biópsia, vem primeiro, e o segundo mais comum vem depois. Alguns defendem que é útil conhecer o terceiro mais comum. As células mais agressivas são as menos diferenciadas, que só fazem se reproduzir, multiplicar e multiplicar.

Um dos resultados de biópsia mais comuns, que divide as opiniões é o 3+3. Acima disso, com total 7, 8, 9 ou 10, quase todos tratam o paciente e o fazem agressivamente: jogam todas as cartas. Jogam para valer e tentar curar.

O PSA oferece mais do que isso: a velocidade com que ele cresce, chamada de PSA velocity importa: estatisticamente, ela se relaciona com o risco de que, depois do tratamento primário (o primeiro que fizermos com a intenção de curar, como cirurgia, radioterapia etc.) o câncer volte; também se relaciona com o risco de morrer deste câncer e, finalmente, com o tempo de sobrevivência. Afinal, uma coisa é morrer dois anos depois do diagnóstico e outra é morrer vinte anos depois.

Outra medida é comumente aplicada aos mesmos dados, o PSADT. Difere do anterior porque é um cálculo do tempo em que o PSA leva para dobrar. Também se relaciona com tudo com que o PSA velocity se relaciona, um pouco melhor, dizem seus defensores, porque o crescimento do PSA frequentemente não é linear e sim exponencial.

Um grupo americano de especialistas concluiu que não vale a pena testar toda a população masculina de x anos e mais, cada y anos. Gera angústia, estresse, medo, gastos desnecessários e mais. Outros contra-argumentam: na população americana um em cada seis homens tem ou terá câncer da próstata. Ou seja, de acordo com o National Cancer Institute, 242 mil serão diagnosticados naquele país em 2012. Aproximadamente, um em cada 34 homens morre devido ao câncer da próstata. Fazendo os cálculos, são mais de 28 mil mortes por ano, somente nos Estados Unidos.

A incidência e a prevalência deste câncer (em taxas) são muito mais baixas nos países asiáticos e, diagnosticado o câncer, a sobrevivência é menor em quase todos os países do que nos Estados Unidos. Os americanos comem mal, vivem mal, e têm mais câncer da próstata, mas tratam melhor e mais eficientemente.

Há portanto, a primeira decisão: testar ou não testar, e a pergunta associada, se não testarmos todos, quem testar?

Uma pesquisa feita na Europa, que acaba de ser publicada, produziu novas informações e levantou novas dúvidas: homens que eram testados de quatro em quatro anos, como parte de uma rotina preventiva, tinham um risco 30% mais baixo de morrer desse câncer. Feitos todos os cálculos, veio um resultado perturbador: os testes regulares não aumentavam a esperança de vida em geral. Os testados morriam um pouco mais de outras causas do que os não testados, o que compensava o ganho nas mortes com o câncer da próstata.

A pesquisa foi grande, mais de 182 mil homens em oito países europeus, todos entre 50 e 74 anos, que foram acompanhados durante 11 anos.

Onze anos? Parece muito? Alguns argumentam que não é porque a taxa específica devida ao câncer da próstata não se reduziria quinze ou vinte anos depois do tratamento.

O Dr. Fritz Schroder, professor de urologia na Erasmus University, concluiu que não há dúvida de que o risco de morrer  do câncer da próstata é trinta por cento menor entre os testados, mas trinta por cento desses cânceres descobertos são insignificantes, lentos, e os pacientes morrerão de outras causas muito antes do que morreriam devido ao câncer da próstata.

Onde ficamos? Posso dizer o que talvez seja um novo consenso: os que têm fatores de risco ou sintomas devem ser testados regularmente (os com câncer da próstata na família, os negros, os fumantes, os obesos etc). Não obstante, testar ou não testar é e deve continuar sendo uma decisão do paciente, ainda que muito bem informada pelo médico.

É importante continuar pesquisando novos testes não invasivos que, isolados ou em combinação com os existentes, reduzam tanto os falsos positivos quanto os falsos negativos e indiquem a agressividade do câncer. Talvez sejam novos e  melhores exames de sangue, talvez sejam de urina, possibilidade levantada por um experimento esdrúxulo com cães farejadores que parecem poder separar os cânceres agressivos dos  não agressivos. Se essa possibilidade se confirmar, talvez seja possível desenvolver testes feitos com a urina que poderiam classificar os pacientes de acordo com a agressividade do câncer.

Estranho exemplo da afirmação de que “sai na urina”…

 

Gláucio Soares                  IESP/UERJ

O cotidiano da dor

Publicado em O Globo 25/06/2011 p. 7

Durante cinco dias, Neuza viveu o horror de não ter dinheiro para enterrar o filho, deixando o seu corpo no necrotério ou, como ela diz, na geladeira. Terminou recorrendo a uma figura abominável muito presente nas áreas pobres, o agiota. Seu filho, Raimundo, passara a maior parte da adolescência e da vida adulta bebendo cachaça barata. Ao morrer, era pele e osso. Cinco anos antes, Raimundo teve uma chance: Neuza era empregada doméstica e um amigo da patroa o levara a um gastroenterologista de renome. “Ou pára ou morre!”, concluiu o médico após a análise detalhada dos exames. A frase dura surtiu efeito e, durante um tempo, Raimundo parou. Mas “o sistema” no Brasil também é cruel: sem estudo, sem uma profissão, Raimundo não encaixava no mundo em que vivia. Voltou a beber. Tinha experiência como mecânico, mas alcoolismo não combina com emprego fixo. Não durava nos empregos. Acabou mendigando e vivendo da ajuda dos outros. Mais três anos de cachaça diária e Raimundo selou sua morte. Quando morreu, nada mais funcionava no seu corpo.

Raimundo não foi o único alcoólatra na família. Um irmão menor morreu de cirrose hepática. Ambos começaram a beber na juventude. Um terceiro, o caçula, também bebe e se juntou com uma ex-prostituta viciada em drogas. Tiveram um filho que ela abandonou, juntamente com o marido, porque ele não conseguia custear seu vício. A criança ficou com a avó. A mãe voltou para as drogas e a prostituição para financiar o vício.

Elmira e Joana, faxineiras, são outros exemplos: moram em bairros diferentes, com a família do marido. Trabalhadoras, são elas que sustentam a família. Querem construir um puxado, um quarto para a sua própria família. Acham que ‘o governo’ deveria pagar por isso, sem se dar conta de que seus maridos, infiéis e alcoólatras, bebem um puxado cada três anos. Não vêem e quando vêem, aceitam. “Homem é assim mesmo”, diz Joana.

Qual a origem desses problemas? Há várias, que se combinam. A ausência paterna é das mais importantes. O marido de Neuza abandonou-a e os quatro filhos menores, por mulher mais jovem. Neuza teve que trabalhar dois turnos. E os filhos? A cultura brasileira não enfatiza a independência dos filhos homens, que eram incapazes de estudar, cozinhar, tratar de si mesmos. O peso recaiu sobre Mariana, irmã menor, uma criança que não teve direito a ser criança. Precoce e bonita, casou ‘’de menor’’ para sair de casa.

Outros países compartilham da mesma experiência. Muitas pesquisas demonstraram o efeito deletério da ausência do pai biológico e, pior, que a figura paterna estável está ficando mais rara. Sara McLanahan mostrou que, nos Estados Unidos, até o início da década de sessenta, metade das crianças vivia com os dois pais biológicos até a maturidade; hoje um terço não conhece o que é nascer no seio de uma família legalmente constituída porque os pais nunca se casaram. A maioria dos casados já não vive junta: começaram como uma família estruturada, mas que é dissolvida antes das crianças atingirem a maioridade. Pior: uma percentagem substancial dos filhos é exposta a várias crises, brigas, violência doméstica, várias figuras paternas e vários fins de relação. O alcoolismo dos filhos é apenas uma das conseqüências. Naquele país, mesmo com o apoio e recursos muito maiores do que os nossos, as conseqüências perversas das incompatibilidades entre os pais afetam, primordialmente, as crianças: a separação, em si, traz problemas. Reduz a probabilidade de que terminem a high school, de que cheguem à universidade, ou de que segurem algum tipo de trabalho; contrariamente, aumenta o risco de que fumem, se tornem dependentes de drogas, morram precocemente de forma violenta e muito mais. Uma percentagem elevada das filhas engravida precocemente.

Os pais ausentes contribuem menos, financeiramente, para seus filhos, do que os presentes.  Uma das conseqüências dos divórcios e separações é uma perda substancial na capacidade financeira das famílias, que afeta a qualidade da vida e o potencial das crianças.
O cuidado e o tempo que uma criança requer tão pouco diminui quando o pai se afasta – ao contrário, aumenta. Autoridade e responsabilidade ficam concentradas em mães que, não obstante, são obrigadas a se desdobrar para recuperar parte da renda perdida. No caso de Neuza, não houve, nem poderia haver, supervisão e autoridade.

Às vezes, esquecemos que a família é muito importante e que pode ter efeitos positivos e negativos. Há um quarto de século, Campbell fez uma revisão de 160 pesquisas sobre as relações entre a família e a saúde dos filhos. A relação é íntima. A família é a maior fonte de estresse do cotidiano e também é a maior fonte de apoio social e psicológico. Porém, o alcoolismo de um de seus membros pode miná-lo. Outra pesquisadora, Tetyana Parsons, afirmou que “um alcoólatra pode destruir a vida familiar e causar efeitos permanentes”. É um problema que afeta oitenta milhões de americanos enfrentaram o alcoolismo dentro de casa, o que, segundo a SAMHSA, causa mais problemas e rupturas na família do que qualquer outro fator.

E o alcoolismo no Brasil? Há números? Numa pesquisa coordenada por Ronaldo Laranjeira, foram analisadas 2.346 pessoas, chegando à conclusão de que existe uma substancial minoria de binge drinkers (pessoas que bebem cinco ou mais doses num evento): 29%, sendo maior entre os homens, 38%.

Os dados do SUS relativos a 2006, 2007 e 2008 produzem resultados semelhantes: um de cada quatro brasileiros e uma de cada dez brasileiras apresentam um consumo abusivo de bebidas alcoólicas. A idade conta: as mulheres atingem o auge de alcoolismo mais cedo (dos 18 aos 24), baixando gradualmente depois, ao passo que o alcoolismo masculino atinge o ápice dos 25 aos 34, caindo depois. A região também conta: o uso do álcool é maior no Norte e no Nordeste.

Há alcoolismo em todas as classes sociais, mas o tipo varia e as conseqüências também. A pobreza as multiplica.  Há áreas da região metropolitana do Rio de Janeiro arrasadas pelo alcoolismo. Contudo, nós, da classe média, as desconhecemos. Só as vemos de fora, da estrada, a caminho para o fim de semana agradável. O estado tão pouco as vê. Na medida em que nos afastamos dos bairros mais ricos, o estado vai se tornando invisível, mas crescem o alcoolismo, a violência e a dor.

GLÁUCIO SOARES

IESP/UERJ

Postado por Gláucio Ary Dillon Soares às 06:03

A experiência do cirurgião pode decidir se você vive ou se você morre

Mais uma vez, a questão da inexperiência de alguns cirurgiões e seus efeitos. Caroline Savage e Andrew Vickers do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center estudaram a relação entre o número de prostatectomias feitas pelo cirurgião e o êxito da cirurgia. Quanto ganhamos com um cirurgião experiente? Qual o aumento do risco de complicações e morte por ser operado por um cirurgião menos experiente?

`        Savage e Vickers ordenaram os cirurgiões por experiência e os subdividiram em quatro partes iguais, ou quartís. O quartil de cima corresponde aos mais experientes.

Há 20% menos complicações entre os que foram operados por cirurgiões mais experientes em relação aqueles que foram operados por cirurgiões menos experientes. Depois de cinco anos, o risco de volta do câncer era de 10,9% no quartil de cima em comparação com 175 no quartil de baixo.

Quantas cirurgias qualificam o médico para operar com o menor risco? A partir de duzentas e cinqüenta. Quantas cirurgias fizeram os médicos com os piores resultados? Menos de dez.

O que assusta é quantos cirurgiões menos qualificados operam. Mais de 80% dos 933 cirurgiões estudados tinham um volume anual de dez cirurgias ou menos – menos de uma por mês.

Para atingir o nível desejado de resultados com os pacientes, seriam necessárias 25 cirurgias anuais durante dez anos para atingir o nível de 250.

Evidentemente, nas áreas metropolitanas com alta densidade de hospitais de referência, proporcionalmente mais pacientes são operados por cirurgiões experientes – 40% em Nova Iorque e 20% no resto do país. Um cirurgião eficiente arrasta consigo o hospital e seu staff. Forma centros e outras pessoas. Ou seja, os benefícios vão além da habilidade do cirurgião em si.

Por isso, pergunte quantas cirurgias da próstata seu cirurgião já fez. Se for inexperiente, vá a um centro de referência. Não economize no que pode ser a experiência mais importante da sua saúde em toda a sua vida.