Solicídios

 

Há uma relação entre a solidão e o suicídio. Quando investigamos as causas e circunstâncias de muitos suicídios começam a surgir os casos nos que a solidão é parte inclemente do suicídio. Essa associação é particularmente letal em alguns grupos, como o de homens idosos. Há muitos tipos de suicídio. Encontramos tipificações em diferentes disciplinas, começando pelo clássico da sociologia, le Suicide, de Dürkheim, passando pelo monumental Man against himself, de Karl Menninger.[i] Hoje, a crescente interação entre disciplinas acadêmicas estimula livros menos disciplinares. Alguns, porém, ainda mantem um olhar disciplinar predominante, como o meu favorito, Night Falls Fast, de Kay Redfield Jamison[ii].

Os suicídios associados com a solidão têm características próprias e, na minha opinião, merecem um nome próprio. Proponho solicídio.  É o que explica o incremento nas taxas de suicídio com a idade.

Por que escrevo sobre isso? Porque há maneiras indiretas de evitar os suicídios, tornando a vida das pessoas mais agradáveis, mas gostosas, vidas que despertam o desejo de viver. Os antidepressivos ajudam a reduzir os suicídios, mas ajudar a tornar as pessoas mais felizes é uma política mais eficiente e tem muitos outros benefícios colaterais. Sobre os depósitos de velhos não há o que dizer.

 

Solicídios no Rio de Janeiro

Precisamos de políticas menos custosas, mais inteligentes, com maior gama de benefícios, baseadas no melhor conhecimento disponível e não em chutes e achismos.

Elas existem.

Gláucio Soares


[i] Recomendo a leitura de outro livro de Menninger, Love against Hate.

[ii] Night Falls Fast: Understanding Suicide. A Kindle Edition custa US$13,99. Há tradução.

A RAIVA QUE ADOECE

 

Em algumas culturas, ser machão, não levar desaforo para casa, ser agressivo, não fugir de briga etc. são virtudes. Muitos entre elas são, ironicamente, países católicos e protestantes.

Por que ironicamente? Porque colide com o preceito “Amarás o teu próximo como a ti mesmo”, cuja relevância é clara em Marcos 12:33.

Agressividade, hostilidade, raiva e ódio são conceitos difíceis de separar, com muita sobreposição. São sentimentos usualmente negativos em relação a outro ou outros. Mas, o que esses sentimentos fazem com quem os sente?

Recentemente, Don Colbert divulgou as poderosas relações entre a mente, o espírito e o corpo, em seu popular Deadly Emotions. Não foi o primeiro a fazê-lo, mas teve muita receptividade numa área acadêmica ainda cercada por muita desconfiança.[i]

Howard Kassinove é um especialista em raiva, em ódio. Suas pesquisas indicam que temos pensamentos de vingança em 25% dos casos em que sentimos raiva provocada pela ação ou inação, real ou percebida, de alguém mais. Felizmente, a ampla maioria não chega a agir. Rumina, mas não morde. Não obstante, ruminar raiva não é bom para o estomago de nossos espíritos.

A raiva tem consequências: ela se associa com elevação dos conflitos interpessoais, avaliações negativas das pessoas que lidam com @ raivos@, e aumento do risco de crimes violentos. Há outros comportamentos negativos que são mais frequentes entre pessoas reconhecidamente raivosas: dirigem mal (contra as leis) e agressivamente; uma percentagem menor se ajusta ao ambiente do trabalho; a toma de riscos desnecessários e consequente elevação da taxa de acidentes (em diversas áreas do comportamento humano); a maior prevalência e incidência de usuários de drogas, legais e ilegais, e muito mais.

Há dados demonstrando que a raiva e a hostilidade levam à maior produção e circulação de hormônios associados ao estresse, inclusive adrenalina e cortisol; também foi constatado um aumento nos batimentos cardíacos e na frequência da respiração. Há uma explosão de energia nos momentos de muita raiva, contração dos vasos sanguíneos e elevação da pressão sanguínea. Laura Kubzansky, da Harvard School of Public Health explica que momentos de raiva pequena ou moderada não são o problema e sim os momentos de extrema raiva.

Há três décadas, Booth-Kewley e sua equipe estudaram as pesquisas sobre as associações entre características psicológicas e as doenças cardiovasculares. Mostraram que a depressão, a síndrome raiva/hostilidade/agressão, assim como a ansiedade se relacionam com doenças cardíacas e circulatórias. As relações eram modestas, mas consistentes.[ii]

Foi feita uma ampla pesquisa, chamada MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) com 6.749 pessoas adultas, com amplo espectro de idade (45 a 84), sem problemas cardiovasculares. Com questionários e escalas validadas foram computados escores de estresse crônico, depressão, raiva e hostilidade. Acompanharam essa população durante 8,5 anos, na mediana, para verificar se tiveram derrames, isquemias, outras formas de AVC e TIAs (que alguns definem como AVCs menores e temporários). Essa pesquisa produziu vários trabalhos de interesse.

Foram constatadas associações estatisticamente significativas (em ordem, de menor para maior e mais íntima) com sintomas de depressão, estresse crônico e hostilidade (P ≤0.02). A razão de risco entre os grupos com mais sintomas e menos sintomas foi de 1,86, 1,59 no caso de estresse crônico e nada menos do que 2,22 no caso de hostilidade. As pessoas mais hostis tinham mais do dobro do risco das menos hostis. Essas associações foram constatadas depois de controlar por idade, outras características demográficas e o lugar das entrevistas.[iii]

Posteriormente, dados da mesma pesquisa foram usados para analisar as relações entre raiva (trait anger) na origem e diabete muitos anos depois. A expressão trait anger revela a preocupação dos pesquisadores em separar sentimentos ocasionais de raiva da raiva persistente, considerada como um traço de personalidade. O acompanhamento, nesse estudo, posterior ao anteriormente citado, foi feito durante mais de onze anos. Comparando os níveis alto e baixo de raiva, vemos que o nível mais alto aumenta em 50% o risco de diabete tipo II (adquirida ao longo da vida).[iv]

A medicina não convencional também adverte sobe os perigos da raiva, da hostilidade e do ódio. O Dr. Joseph Mercola, um médico “naturalista” que defende posições controvertidas (por exemplo: critica vacinas, mas defende a homeopatia), faz um conhecido trabalho de divulgação sobre temas de saúde. Ele nos adverte que a raiva aumenta o risco de dores de cabeça, problemas digestivos, insônia, ansiedade, depressão, pressão alta, ataque do coração, derrame e mais.[v]

Os males causados pela trait anger/hostilidade/agressividade não é, apenas, psicossomática, em se limita aos países anglo-saxões. Menon e sua equipe pesquisaram as relações entre hostilidade, agressividade e impulsividade e a severidade das tentativas de suicídio no sul da Índia. Estudaram 156 casos de tentativa de suicídio, aplicando a todos vários testes psicológicos.[vi] Os resultados mostram que a intenção suicida se correlacionava com a agressão verbal (Pearson r= 0.90, P= 0.030), a hostilidade (Pearson r= 0.316, P< 0.001), e a impulsividade não planejada (r= -0.174, P= 0.049). Um alto nível de hostilidade tinha uma relação íntima com o suicídio.[vii]

Porém, essa pesquisa, ao reduzir a análise a pessoas que já haviam tentado o suicídio, dificultou captar a importância dos fatores explicativos na sua totalidade. O contraste entre os que já tentaram e a população realça esses fatores. Ter tentado o suicídio é o fator que mais explica o suicídio consumado.

Na Dinamarca, uma pesquisa acompanhou um subconjunto de pessoas que haviam tentado o suicídio usando veneno durante dez anos. Nesse período, o risco de suicídio “daqueles” pacientes que tinham dado entrada no sistema hospitalar dez anos antes foi trinta vezes mais elevado do que na população como um todo.[viii] Esse longo artigo, com cerca de 60 páginas, é um manancial de informações sobre um país que conseguiu reduzir significativamente as taxas de suicídio.

Na China, outra cultura e outra pesquisa com muitos entrevistados: Zhang e associados estudaram quase 15 mil estudantes secundários nas áreas urbanas chinesas usando questionários autopreenchidos. Usaram regressões multivariadas para prever comportamentos suicidas. As frequências marginais mostram que um em cada cinco teve ideações suicidas, 9% chegaram a planeja-lo e 4% tentaram durante o ano anterior. A hostilidade e a trait anger tinham associações positivas com as ideações suicidas; em um nível mais perigoso, a hostilidade e a agressão física se relacionavam com planos suicidas, mas somente a hostilidade se relacionava com as tentativas de suicídio. Dados sobre uma cultura, um sistema político, um sistema econômico e uma combinação sui-generis entre os dois apontam na mesma direção encontrada em outras culturas. A hostilidade e conceitos associados aumentam o risco de ideações suicidas, de planos suicidas e das tentativas de suicídio.[ix]

Penso no Brasil de hoje, no nosso Brasil de hoje. Vivemos uma crise política e econômica que rachou a população em campos antagônicos. Em alguns círculos intelectuais e acadêmicos, essa rachadura política e ideológica subsumiu a racionalidade científica. Uma ampla crise ética invadiu a cultura brasileira, de alto a baixo, gerando conflitos, raiva, ódio, ressentimentos. Crimes grandes e dos grandes e, também, crimes dos pequenos. As fantasias de vingança e de justiça extrema e violenta se multiplicam. Pululam os impulsos homicidas.

Poucos encontram canais saudáveis para expressar discordância: alguns batem para fora; a maioria bate para dentro. E o Brasil adoece.

Esquecemos Mateus 5:5 “Bem-aventurados os mansos, porque herdarão a terra”.

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ



[i] Deadly Emotions: Understand the Mind-Body-Spirit Connection That Can Heal or Destroy You. Paperback – May 8, 2006.

[ii] Booth-Kewley, Stephanie e Friedman, Howard S., Psychological predictors of heart disease, em Psychological Bulletin, Vol 101(3), May 1987, 343-362.http://dx.doi.org/10.1037/0033-2909.101.3.343

[iii] Everson-Rose SA, Roetker NS, Lutsey PL, Kershaw KN, Longstreth WT Jr, Sacco RL, Diez Roux AV e Alonso A. Chronic stress, depressive symptoms, anger, hostility, and risk of stroke and transient ischemic attack in the multi-ethnic study of atherosclerosis, em Stroke. 2014 Aug;45(8):2318-23. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.004815. Epub 10 de Julho de 2014.

[iv] Abraham S, Shah NG, Diez Roux A, Hill-Briggs F, Seeman T, Szklo M, Schreiner PJ, Golden SH., Trait anger but not anxiety predicts incident type 2 diabetes: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), em Psychoneuroendocrinology. 2015 Oct;60:105-13. doi: 10.1016/j.psyneuen.2015.06.007. Epub 20 de Junho de 2015.

[v] Mais informações sobre o centro dirigido por esse médico podem ser obtidas em http://www.drmercola.com/

[vi] Beck Suicide Intent Scale, Barratt Impulsivity Scale-11, Buss-Perry Aggression Questionnaire e Past Feelings and Acts of Violence Scale.

[vii] Menon V, Sarkar S, Kattimani S, Mathan K., Do Personality Traits Such as Impulsivity and Hostility-Aggressiveness Predict Severity of Intent in Attempted Suicide? Findings From a Record Based Study in South India. Indian J Psychol Med. 2015 Oct-Dec;37(4):393-8. doi: 10.4103/0253-7176.168563.

[viii] Nordentoft M, Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups, Dan Med Bull. 2007 Nov;54(4):306-69.

[ix] Ping Zhang, Robert E. Roberts, Zhuoya Liu, Xian Meng, Jie Tang, Lin Sun e Yizhen Yu, Hostility, Physical Aggression and Trait Anger as Predictors for Suicidal Behavior in Chinese Adolescents: A School-Based Study, em PLoS One. 2012; 7(2): e31044. Published online em 16 de Fevereiro de 2012.  10.1371/journal.pone.0031044.

Comparando a enzalutamida e a bicalutamida

Um estudo de Penson e sua equipe mostra os progressos no tratamento do câncer da próstata avançado.[i] Bicalutamida foi aprovada pela FDA em 1995, há mais de vinte anos. Enzalutamida foi aprovada há menos de três anos, em 2013.

A enzalutamida aumenta a sobrevivência de pacientes com cânceres com metástases. O objetivo do artigo era comparar a enzalutamida com o padrão usado durante anos, a bicalutamida.

O estudo incluiu tanto pacientes com metástases quanto sem metástases. Foram divididos aleatoriamente em grupos. Todos continuaram com o tratamento hormonal de privação de andrógenos. O objetivo era ver que tratamento permitia um período maior durante o qual o câncer não avançou.

A primeira pergunta é: parou o avanço do câncer? A resposta é positiva em 76% em comparação com a bicalutamida: razão de risco 0,24. Na mediana, os pacientes que foram tratados com enzalutamida tiveram 19,4 meses até a retomada do avanço, ao passo que os tratados com bicalutamida ganharam 5,7 meses. Arredondando, um ano e meio com enzalutamida e seis meses com bicalutamida.

Há perguntas secundarias: começando pelo tempo até o PSA voltar a subir: a razão de risco foi de 0,19, uma vantagem grande.

Continuando com a indagação sobre a percentagem dos pacientes nos que o PSA baixou em 50% ou mais: (81% v 31%; P< 0,001).

Ha diferença no tempo até o crescimento das metástases aparecer nas radiografias? Sim, e significativo: razão de risco de 0,32.

As vantagens da enzalutamida foram observadas tanto entre os pacientes com metástases quanto entre os sem metástases.

Há efeitos colaterais, que estão disponíveis em vários artigos na literatura especializada.

 

GLÁUCIO SOARES      IESP/UERJ


[i] David F Penson, Andrew J Armstrong, Raoul Concepcion, Neeraj Agarwal, Carl Olsson, Lawrence Karsh, Curtis Dunshee, Fong Wang, Kenneth Wu, Andrew Krivoshik, De Phung, Celestia S Higano, Enzalutamide Versus Bicalutamide in Castration-Resistant Prostate Cancer: The STRIVE Trial. Em Journal of clinical oncology. [Epub ahead of print, em 25 de janeiro de 2016]

A resposta do PSA à abiraterona é muito importante

Uma informação que pode ser útil para pacientes que não respondem ao tratamento anti-hormonal e que apresentam metástases.

As mudanças no PSA no inicio do tratamento com abiraterona indica quão exitoso o tratamento será. É uma indicação meramente probabilística. Nada nessa área é inevitável.

O que foi apresentado num pôster na ASCO 2016 se refere a um estudo com 87 pacientes com as características acima.

A primeira pergunta que fizeram foi: como reagiram ao tratamento aos 15 dias, aos 90 dias e mês a mês?

Trabalharam com um modelo complexo, multivariado que controlou variáveis clínicas e da patologia.

O PSA baixou em 79% dos pacientes. Houve resposta rápida em 56%, sendo que em 23% o declínio em 15 dias foi >50%, mais da metade do valor anterior. Os que responderam logo apresentaram uma vantagem clara na sobrevivência específica (não morreram do câncer) – depois de um ano, o risco relativo foi de 0,28 – e de sobrevivência geral foi de 0,22.

Nesse grupo que respondeu bem e rapidamente outras variáveis pesaram: se usaram abiraterona por mais tempo (mais de sete meses); se tinham feito terapia hormonal (mais de 2,5 meses) e resultados contraditórios com a químio (melhor se receberam mais de duas rodadas, pior se receberam mais de 675 mg/m2 de docetaxel.

Sabemos um pouco mais, mas falta muito, muito.

GLÁUCIO SOARES ISP/UERJ

Terapia hormonal e químioterapia: juntas ou uma depois da outra?

 

Uma carta ao editor do The New England journal of medicine, coloca uma questão que também me ocorreu (lembro o leitor de que sou, apenas, um paciente). Há seis meses, Sweeney et al. informaram que combinar docetaxel (químio) e ADT (terapia baseada na privação de andrógenos, como o Lupron) aumentava a sobrevivência, se comparada com casos usando somente a ADT. O ganho na sobrevivência era grande em pacientes de alto risco, com uma razão de risco de morrer de 0,61. A adequação para pacientes de baixo e médio risco ficou em aberto.

Na minha leitura, o problema metodologicamente relevante não é se os dois tratamentos combinados aumentam a sobrevivência em comparação com apenas um, no caso ADT. Não espere o leitor que os tratamentos combinados sempre proporcionam benefícios porque não é assim: em vários casos não havia ganhos consideráveis, mas havia mais efeitos colaterais indesejáveis.

O problema mais relevante é saber se há ganhos na sobrevivência usando os tratamentos simultaneamente, ao mesmo tempo, em relação a usa-los sequencialmente, um depois do outro, que é o procedimento mais comum.

Os autores colocam a questão com clareza:

“However, it would be interesting to compare the experimental group with the subgroup of the control group that received subsequent docetaxel after the development of castration resistance to clarify the effect of timing on patient outcomes.”[i]

São, portanto, duas questões que devem ser respondidas tanto de maneira isolada quanto de maneira combinada: há ganhos na sobrevivência usando os tratamentos simultaneamente e não sequencialmente? Em caso positivo, eles são significativos somente em caso de pacientes com cânceres de alto risco? Para cada estrato de pacientes é necessária uma avaliação dos ganhos em comparação com os efeitos colaterais.

GLÁUCIO SOARES IESP/UERJ


[i] Chiara Ciccarese, Matteo Santoni, Francesco Massari, 21 de janeiro de 2016.

PARA ONDE VAI O TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA?

PARA ONDE VAI O TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA?[i]

O que nós, pacientes do câncer da próstata, podemos aspirar? Realisticamente, até onde podemos ir?

Hoje, eu arriscaria o palpite que a maioria dos esforços e das aspirações se dirige para a transformação deste câncer de uma doença letal em uma doença crônica. Creio que, lá no fundo, todos, pacientes e médicos, desejamos a cura – por nós e para nós, por todos e para todos. Porém, realisticamente, os resultados e progressos que temos visto até agora apoiam a ampliação da sobrevivência, ainda que algumas pesquisas usando novas ideias acenem com uma possível cura. Se o percurso seguido por essas pesquisas seguir o “tempo” das anteriores, serão muitos anos, possivelmente mais de uma década, até que estejam nas farmácias.

Um conceito que vem crescendo é o da medicina personalizada. Tratamentos novos, como a abiraterona e a enzalutamida, aumentam a esperança de vida em muitos meses, ou até alguns anos, em muitos pacientes, mas não funcionam em outros, cuja sobrevivência não aumenta e ainda por cima devem enfrentar os efeitos colaterais desses medicamentos. São os mesmos medicamentos, mas os resultados são diferentes. Impõe-se a conclusão de que os pacientes são diferentes. É uma constatação que reforça o conceito de medicina personalizada.

Algumas terapias, inclusive as mais comuns, como a hormonal, produzem resultados muito diferentes. Li, recentemente, a declaração jocosa de um médico-pesquisador que bastava que todos se comportassem como um dos seus pacientes que há 19 anos responde bem à terapia hormonal. Em contraste, alguns não respondem e não aumentam a sobrevivência.

Comparando os que respondem e os que não respondem aumentamos o conhecimento. Por exemplo: os que expressam uma versão danificada do receptor andrógeno AR-V7 não respondem aos tratamentos de eficiência comprovada, Zytiga (acetato de abiraterona) e Xtandi (enzalutamida). Como os pacientes de câncer da próstata são centenas de milhões no mundo, os que não respondem são um mercado importante e já há empresas investindo em pesquisas sobre tratamentos diferentes (usando, por exemplo, a galeterona) para essas populações.

Minha opinião leiga, de paciente: os eixos principais da pesquisa médica e biológica estão mudando, do medicamento para o paciente e da busca de uma cura do câncer (sempre desejada) para a sua transformação em uma doença crônica.

Aconselho a leitura do trabalho de Maha Hussain, Professor of Medical Oncology na Universidade de Michigan, “In 2016, What is Progress in the Treatment of Hormone-Naïve Prostate Cancer?”, publicado em 17 de janeiro de 2016.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


[i] Envie para um paciente, sua família e seus amigos, se você achar que essas informações podem ajudar.

REDUÇÃO NA MORTALIDADE POR CÂNCER DA PRÓSTATA NA ITÁLIA

Uma pesquisa, realizada na Itália, indica que a mortalidade devida ao câncer da próstata, padronizada pela idade, aumentou nas três décadas de 70, 80 e 90; a partir desse momento, passou a decrescer, na média, 2,3% por ano. A previsão feita nos diz que em 2020 a taxa de mortalidade por este câncer, padronizada pela idade, será de 12 por cem mil.[1]

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ


[1] A pesquisa foi realizada por R Capocaccia, R Foschi, A Zucchetto, R Valdagni, N Nicolai, M Maffezzini, G Gatta e publicada eletronicamente em Cancer epidemiology. 2015 Dec 27.