Nova geração de tratamentos hormonais?

A personalização do tratamento do câncer da próstata já está em curso. Personalização significa que a escolha do tratamento leva em consideração características do paciente, inclusive o estágio e o subtipo do câncer.

A Janssen Biotech, Inc., uma empresa farmacêutica, acaba de submeter um novo tratamento, baseado na apalutamida, que se aplicará somente a pacientes cujo câncer já não responde ao tratamento hormonal, mas ainda não apresentam metástases. É uma fatia importante do mercado.

Até o momento, a Food and Drug Administration (FDA), que é quem concede licença a novos medicamentos nos Estados Unidos, não concedeu nenhuma licença que se aplicasse a pacientes com essas características.

O que justifica esse pedido?

Os resultados de uma pesquisa clínica Fase III, chamada ARN-509-003 (SPARTAN) onde compararam os resultados do grupo experimental, que recebeu a apalutamida, com um grupo controle. A empresa considera que a apalutamida é a “nova geração” de tratamentos hormonais – além da abiraterona e da enzalutamida.

Que efeitos foram usados como critérios? O principal foi a ausência de metástases, mais exatamente o tempo que leva até o aparecimento da primeira metástase. A apalutamida promete uma “esticada” na duração desse estagio da doença, que é melhor (ou menos pior) que o seguinte, quando já há metástase. Dada a correlação entre o tempo até o aparecimento de metástases e o tempo até a morte, é provável que também signifique uma esticada na sobrevivência.

Converse com o seu urologista ou oncologista a respeito.

GLÁUCIO SOARES     IESP-UERJ

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A terapia hormonal melhora os resultados depois da radioterapia

Em um em cada três pacientes tratados com cirurgia para o câncer da próstata o câncer volta de maneira detectável. A detecção usualmente é feita com o exame de PSA. Alguns médicos aguardam antes de recomendar um segundo tratamento, a radiação. Tomam essa decisão ou não, dependendo da velocidade com que o PSA cresce (a velocidade do PSA e o tempo que leva para dobrar são os indicadores tradicionais) e outros fatores, como o escore Gleason. Outros médicos jogam no mais seguro e recomendam a radioterapia, ponto.

A despeito dessa segunda linha de combate (a radioterapia), o câncer reaparece em vários pacientes (é o meu caso) e progride a uma velocidade que varia muito de paciente para paciente. Dependendo da agressividade, o câncer pode progredir até a metástase (nesse câncer, três em quatro são nos ossos, o que, usualmente, é muito doloroso) e, finalmente, alguns pacientes morrem devido ao câncer.

A pergunta que muitos se faziam é se era possível melhorar os resultados da segunda linha de combate. Uma pesquisa publicada recentemente no New England Journal of Medicine mostra que sim.

Examinaram 760 pacientes que haviam feito a cirurgia e o câncer reapareceu. Todos receberam a radiação. Metade deles recebeu, também, um tratamento hormonal, com a bicalutamida (Casodex), nos dois anos seguintes. A outra metade representa o tradicional grupo controle.

Não é um medicamento recente: foi patenteado em 1982 e aprovado para uso médico em 1995. Tem menos efeitos colaterais do que outros medicamentos hormonais e, atualmente, é um dos mais baratos. O preço das doses nos Estados Unidos é cerca de dez dólares por mês. Há outros que custam mais de mil dólares ou mais por injeção depósito de seis meses.

Quais foram os resultados?

Houve diferenças entre os dois grupos?

Houve. Doze anos depois da radiação, três em cada vinte dos pacientes que receberam o tratamento hormonal tiveram metástases, em comparação com cinco em cada vinte dos que estavam no grupo controle.

E a sobrevivência?

Também houve diferenças no que concerne a sobrevivência: 76,3% dos pacientes do grupo que tomou bicalutamida continuavam vivos, cinco por cento a mais do que os que não tomaram (71,3% estavam vivos).

Não são diferenças gigantescas, mas, para muitos, toda melhoria, ainda que pequena, conta…

Comunique os resultados dessa pesquisa a pacientes de câncer da próstata e/ou seus familiares e amigos para que a discuta com seu médico. Pode ajudá-los.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

O tratamento hormonal não aumenta o risco de demência

Para os que, como eu, fazem uma terapia químio-hormonal (ADT), a recente notícia de que esse tratamento aumentava o risco de demência foi uma preocupação a mais, embora o aumento do risco não fosse muito grande.

Nova pesquisa produziu resultados que são – felizmente – negativos, ou seja, ADT NÃO aumenta o risco de demência em qualquer das suas formas. Por não ser médico, não consegui acesso ao trabalho inteiro, somente ao resumo do artigo que foi publicado em 1º de dezembro de 2016 no J Clin Onco.

A conclusão, taxativa, nos diz que a terapia hormonal não aumenta o risco de demência. A pesquisa com uma população idosa (idade média no início da pesquisa de 70,7 anos). Foram acompanhados durante 4,3 anos e a incidência de demência (todos os tipos) foi de 6,0 por cada mil homens-anos. O aumento ajustado no risco (HR ajustado [aHR]) foi 1,02. Aumentar em dois e três anos o tempo de exposição da ADT não afetou o resultado.

Somente como informação dos casos de demência, um terço foi de Alzheimer’s e dois terços de outras formas de demência.

Ufa!!!

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Quando usar a químio?

Volta à baila o momento adequado para a quimioterapia. R E Miller e C J Sweeney reanalisaram os dados (Fase III) de três testes clínicos nessa área, chamados GETUG15, CHAARTED and STAMPEDE. Testaram o uso de docetaxel em combinação com a terapia hormonal (ADT) e constataram que há ganhos na duração em que o câncer não progride (progression-free survival). Porém, no que tange a sobrevivência, duas das três bases de dados, (CHAARTED e STAMPEDE), mostraram ganhos clinicamente significativos, mas a pesquisa GETUG15 não mostrou ganho significativo. Muitas vezes, as diferenças entre os resultados de pesquisas se devem a diferenças metodológicas, inclusive entre as amostras.

Ficamos na expectativa….

O estudo foi publicado online em Prostate cancer and prostatic diseases. 15 de Março de 2016.

 

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Comparando a enzalutamida e a bicalutamida

Um estudo de Penson e sua equipe mostra os progressos no tratamento do câncer da próstata avançado.[i] Bicalutamida foi aprovada pela FDA em 1995, há mais de vinte anos. Enzalutamida foi aprovada há menos de três anos, em 2013.

A enzalutamida aumenta a sobrevivência de pacientes com cânceres com metástases. O objetivo do artigo era comparar a enzalutamida com o padrão usado durante anos, a bicalutamida.

O estudo incluiu tanto pacientes com metástases quanto sem metástases. Foram divididos aleatoriamente em grupos. Todos continuaram com o tratamento hormonal de privação de andrógenos. O objetivo era ver que tratamento permitia um período maior durante o qual o câncer não avançou.

A primeira pergunta é: parou o avanço do câncer? A resposta é positiva em 76% em comparação com a bicalutamida: razão de risco 0,24. Na mediana, os pacientes que foram tratados com enzalutamida tiveram 19,4 meses até a retomada do avanço, ao passo que os tratados com bicalutamida ganharam 5,7 meses. Arredondando, um ano e meio com enzalutamida e seis meses com bicalutamida.

Há perguntas secundarias: começando pelo tempo até o PSA voltar a subir: a razão de risco foi de 0,19, uma vantagem grande.

Continuando com a indagação sobre a percentagem dos pacientes nos que o PSA baixou em 50% ou mais: (81% v 31%; P< 0,001).

Ha diferença no tempo até o crescimento das metástases aparecer nas radiografias? Sim, e significativo: razão de risco de 0,32.

As vantagens da enzalutamida foram observadas tanto entre os pacientes com metástases quanto entre os sem metástases.

Há efeitos colaterais, que estão disponíveis em vários artigos na literatura especializada.

 

GLÁUCIO SOARES      IESP/UERJ


[i] David F Penson, Andrew J Armstrong, Raoul Concepcion, Neeraj Agarwal, Carl Olsson, Lawrence Karsh, Curtis Dunshee, Fong Wang, Kenneth Wu, Andrew Krivoshik, De Phung, Celestia S Higano, Enzalutamide Versus Bicalutamide in Castration-Resistant Prostate Cancer: The STRIVE Trial. Em Journal of clinical oncology. [Epub ahead of print, em 25 de janeiro de 2016]

Quanto tempo até que o câncer volte a avançar?

Lawrence Klotz, um médico pesquisador do Departamento de Urologia da Universidade de Toronto e sua equipe tratavam pacientes que, como eu, como muitos, tinham feito a cirurgia e/ou a radioterapia para tratar o câncer da próstata, mas o câncer tinha “voltado”, mas que não tinham sinais óbvios de metástase. Eles faziam um experimento comparando um grupo, que recebia tratamento hormonal contínuo, sem interrupções, e outro que recebia o tratamento até que alguns indicadores, sobretudo o PSA, demonstrassem melhora, atingindo níveis muito baixos. Não obstante, coletavam dados sobre outros indicadores, como a testosterona.

Resolveram, então, perguntar se a baixa da testosterona teria algo que ver com a sobrevivência. Concentraram os esforços nos 626 pacientes que recebiam o tratamento hormonal continuo.

Uns desses pacientes atingiam o indesejável “castration-resistant prostate cancer” (CRPC), ou seja, não respondiam ao tratamento hormonal, o PSA subia, apareciam indicadores de metástase e mais. Embora muitos chegassem nesse nível, alguns chegavam depois de pouco tempo e outros depois de muito tempo. Como saber qual o destino de um paciente que está sendo tratado? Quanto tempo até aparecerem sintomas de metástase e avanço da doença?

Os dados não são tão ruins quanto o nosso medo.

Enquanto a pesquisa durou, 226 dos 626 desenvolveram resistência ao tratamento e entraram naquela nova categoria, mencionada acima, a dos que tinham um câncer que era castration-resistant (CRPC). Trinta e seis por cento tiveram essa piora; 64% não tiveram – durante a duração da pesquisa ou a partir das projeções estatísticas depois que a coleta primária de dados parou. Um em cada três teria que, eventualmente, enfrentar novos medicamentos, com piores efeitos colaterais e menores benefícios. Aos cinco anos depois de iniciado o tratamento, o câncer não avançara em 69%. Outra medida de tempo: dez anos. Aos dez anos de tratamento, metade dos pacientes passou a não responder bem ao tratamento hormonal e o PSA voltou a crescer. DEZ ANOS! A outra metade continuou respondendo bem.

Se você ainda está respondendo bem ao tratamento hormonal, é provável que queira saber quanto tempo tem até que o tratamento não evite mais o avanço do câncer. É possível ter uma ideia, fazer uma estimativa (sujeita a erros, claro).

A resposta está no nível mais baixo da testosterona durante o seu tratamento. Quando há uma série de medidas, o nível mais baixo atingido é chamado de nadir.

No grupo sendo tratado, 78% atingiram o nível de 0,7 nmol/L ou menor; outros 21% não baixaram tanto, ficando entre 0,7 nmol/L e 1,7 nmol/L e um terceiro grupo respondeu pouco, ficando no nível de 1,7 nmol/L

ou mais.

Aqui pode surgir um problema: os seus dados seguiram métrica diferente: aparecem números seguidos de ng/dl. E aí?

É como medir a distância em quilômetros ou léguas. Há tabelas que permitem comparar. 0,7 nmol/L equivalem a 20,17 ng/dL (menos que isso é ótimo) e 1,7 nmol/L equivalem a, aproximadamente, 49 ng/dL.

Se quiser usar a tabelinha escreva a URL:

http://www.endmemo.com/medical/unitconvert/Testosterone.php

Os pacientes com os níveis mais baixos eram mais idosos (idade média de 74,3 anos vs 69,6 anos).

E qual a influência do tal do nadir da testosterona?

Os pacientes na faixa de 0,7 nmol/L a 1,7 nmol/L tinham o risco mais alto (um risco 62% maior em comparação com os que tinham menos de 0,7) e os que tinham 1,7 nmol/L ou mais tinham um risco relativo 90% mais alto do que os com nadir igual ou menor do que 0,7 nmol/L.

O risco de morte era claramente mais alto entre os pacientes com um mínimo – o nadir – entre 0,7 e 1,7 (HR = 2.08; 95% CI, 1.28-3.38) e, sobretudo, entre os com um nível mínimo de testosterona mínimo (o nadir) superior a 1,7 (HR = 2.93; 95% CI, 0.7-12.3). Comparando os com um nadir alto, de 1,7 ou mais, e os com nadir baixo, menos de 0,7, o risco de morte era três vezes maior no primeiro grupo.

GLÁUCIO SOARES                                      IESP/UERJ

TERAPIA HORMONAL: INTERMITENTE OU CONTÍNUA?

Para mim é uma boa notícia. Uma pesquisa compara os resultados de duas formas de usar o tratamento hormonal: contínua e intermitente. Contínua não tem interrupções; intermitente tem. Na forma intermitente, quando algum marcador (usualmente o PSA) atinge o nível desejado, o tratamento é interrompido temporariamente, mas continuamos acompanhando o marcador. Eventualmente, o marcador volta a atingir um nível indesejado e o tratamento é reiniciado. Há pouco tempo, uns dois anos, duas publicações argumentaram que interromper o tratamento reduzia a esperança de vida. Desde então, outros artigos demonstraram que não é assim.
Há dias, um grupo chinês publicou uma meta-análise  de vários artigos e comparou os resultados.
Usaram seis pesquisas com quase três mil pacientes “intermitentes” e “contínuos”.

Compararam os dois tipos de tratamento com relação aos seguintes efeitos: a mortalidade (por diferentes causas) é a principal comparação, mas há comparações secundárias: o avanço da doença, a qualidade da vida (QOL é a sigla em inglês) e efeitos negativos de diferentes tipos.
Quais os resultados?
Não há diferenças significativas na mortalidade nem no avanço da doença.
Porém, há diferenças na direção que todos desejamos: a Qualidade da Vida (QOL) é melhor, os efeitos colaterais são menores e, claro, o tratamento fica menos custoso porque usa uma quantidade menor de medicamentos que são muito caros. Independentemente de quem pague pelo tratamento (o paciente, sua família, os contribuintes através do estado etc.), o gasto é menor.
A minha visão pessoal é semelhante à daquele médico do seriado da TV, Dr. House: quimioterapia e terapia quimo-hormonal são venenosas. Quanto menos veneno dentro de mim, melhor. Infelizmente, no meu caso tenho que tomar ou o câncer avança rapidamente. Os pacientes devem conversar com seus urólogos e oncólogos antes de agir.
Se quiserem ler mais, vejam

ZhiLong Dong, Hanzhang Wang, MengMeng Xu, Yang Li, MingLi Hou, YanLing Wei, Xingchen Liu, ZhiPing Wang, XiaoDong Xie, Intermittent hormone therapy versus continuous hormone therapy for locally advanced prostate cancer: a meta-analysis, published: 26 August 2015, em The aging male : the official journal of the International Society for the Study of the Aging Male 2015 Jul 30 [Epub ahead of print].

GLÁUCIO SOARES                IESP-UERJ