Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

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Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

Tratando subtipos de cânceres

Não há tratamentos eficientes para cânceres agressivos quando chegam a etapas avançadas. São quase todos paliativos e aumentam um pouco a sobrevivência.

Isso pode mudar. Há uma proteína na superfície da célula desses cânceres que os torna vulneráveis a um tratamento agressivo. A proteína tem o estranho nome de SPINK1. Drogas orientadas para essa proteína encolheram os cânceres de camundongos em 74%.

Uma dessas drogas se chama cetuximab e já é usada contra o câncer do cólon e do pescoço. Como já é usada e conhecida, os clinical trials devem ser mais breves, demorar menos.

Mas serão poucos os beneficiados – apenas dez por cento das células cancerosas da próstata contem o SPINK1 na sua superfície. Não obstante, entre eles estão muitos dos que enfrentam cânceres mais agressivos. O SPINK1 estimula a divisão e a metástase das células. Ou seja, o medicamento deve salvar vidas.

O pesquisador, Tomlins, enfatizou que não é mais possível tratar os cânceres da próstata como se fossem a mesma doença. Há tipos e sub-tipos e o que serve para combater um, não serve para combater outro. É uma mudança paradigmática, disse.

Primeiro trataram os camundongos com um anticorpo que gruda no SPINK1. O resultado: os tumores encolheram 60%.

Em seguida, atacaram as células com EFGR na superfície – EFGR interage com a SPINK1 – com cetuximab e encolheram os tumores em quarenta por cento.

Juntando os dois tratamentos conseguiram encolher os tumores em 74%.

Já houve testes com cetuximab, mas menos de dez por cento responderam ao tratamento, que foi abandonado. Hoje estão reanalisando os dados para ver se encontram o SPINK1.

Temos que agrupar os pacientes de câncer da próstata como é feito com as pacientes de câncer da mama. A herceptina só funciona com as mulheres que expressam um receptor chamado de HER2. O agrupar permite um tratamento diferenciado, mais adequado ao tipo de câncer que se quer tratar.

Não sabemos muito além disso. Para saber qual a duração do tratamento, dose, efeitos colaterais, tipo de pacientes que se beneficiarão etc. serão necessárias pesquisas de Fase II e III.

Mas já está melhor do que ontem….

 

GLÁUCIO SOARES