Anticoagulantes contra o câncer da próstata?

Caroline F. Pratz, da Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center em Baltimore, analisou, com seus associados, os dados de 247 pacientes com canceres que já não respondiam ao tratamento hormonal e tinham recebido químio (docetaxel) num prazo de onze anos, do início de 1998 ao início de 2010.  Buscavam conhecer o uso de anticoagulantes e seus efeitos. Cerca de 12% recebiam anticoagulantes, um tratamento frequente entre pessoas de idade, usado para DVT (deep venous thrombosis), embolias pulmonares e combinação das duas situações.

O uso de anticoagulantes se associa com maior sobrevivência. A razão de risco de morrer (por qualquer causa) era de  0,61; P = 0,024 para o conjunto dos que usavam anticoagulantes; não muito diferente dos que usavam heparina  (RR, 0,58; P = 0,048); melhor do que os que usavam warfarina  (RR, 0,82; P = 0,23), um resultado não tão bom. A sobrevivência mediana  deste grupo com canceres muito adiantados foi de 20,9 meses, quase quatro meses a mais do que os que não usavam anticoagulantes (17,1 meses). Em modelos estatisticamente mais sofisticados, controlando por outras variáveis, o uso de anticoagulantes continuava concedendo um ganho na expectativa de vida.

É importante entender que há muitos acidentes fatais com pessoas que usam anticoagulantes, que devem ser usados com receita médica e acompanhados pelo médico. Nem pensem em usá-los por conta própria e em automedicação.  

 

GLÁUCIO SOARES                 IESP-UERJ

A Grã Bretanha aprova o uso da enzalutamide

 

Publicamos notícias esparsas sobre um novo medicamento adicionado ao arsenal contra o câncer da próstata, chamado enzalutamide. Era muito, muito caro… Perto de 25 mil libras. O preço baixou e resultados de pesquisa com perto de mil e duzentos pacientes mostraram que aumenta a sobrevivência em casos extremos deste câncer – de 13,6 para 18,4 meses. Foi aprovado pelo NHS, na Inglaterra.

 

 

É pouco? Se o paciente tiver sessenta anos para viver, é; mas estamos falando de uma população cuja esperança de vida é inferior a dois anos.

Tem mais: metade dos usuários que participaram do experimento declararam que a qualidade da vida melhorou.

É um tratamento que estará disponível para todos os britânicos já em 2014.

 

 

GLÁUCIO SOARES        IESP/UERJ


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Curcumã: futuro adjuvante na quimioterapia contra o câncer da próstata?

Há alguns anos não se recomendava qualquer tipo de quimioterapia para o câncer da próstata. A químio seria recomendável apenas para canceres com crescimento relativamente rápido. O câncer da próstata não seria um deles. Há uma década apareceram os primeiros resultados que demonstravam um aumento da sobrevivência quando docetaxel era usado contra o câncer da próstata. O aumento, com a mediana de vários meses, passou a justificar o seu uso nos casos mais avançados. De lá para cá, o problema passou a ser como usar esse recurso quimioterápico de maneira mais efetiva.

Agora surgem pesquisas sobre combinações (docetaxel + outro ingrediente) que aumentam a sobrevivência e/ou reduzem os efeitos colaterais.

Uma delas, Fase II, usa curcuminóides em conjunção com o docetaxel, em pacientes que já não respondem ao tratamento (anti)hormonal (são definidos pela sigla CRPC). Curcumã (turmeric) é um aditivo alimentar, “dá gosto”. É uma raiz. É muito usado em partes da Índia e em outras áreas. Hakim Mahammedi, pesquisador do Centre Jean Perrin, e colegas apresentaram os resultados na conferência anual da European Society for Medical Oncology.

Pesquisas iniciais, pré-clínicas, haviam demonstrado que os curcuminoides inibiam as metástases, e a angiogênese, além de reduzir a resistência a medicamentos já estabelecidos. Mahammedi e associados queriam maximizar o efeito do docetaxel em pacientes tipo CRPC. Já haviam feito trabalho semelhante em pacientes com câncer da mama.

Como outras pesquisas Fase II o número de pacientes é pequeno (n = 30); tinham resistência crescente ao tratamento hormonal e também um PSA que crescia, indicando que as células cancerosas estavam se multiplicando. Obtiveram quatro respostas completas e treze parciais (redução do PSA), o equivalente a 59% dos pacientes. A redução foi observada em pouco tempo, antes do terceiro ciclo de três semanas cada.

Quanto tempo durou até que o PSA voltasse a crescer? Quase seis meses, na mediana.

Quanto tempo viveram depois? Na média, 19 meses, com mediana de dois anos (metade menos; metade mais).

Não se desespere com esses números. Lembre que, nos últimos anos, apareceram outros tratamentos que esticam ainda mais a sobrevivência (como Xtandi, Zytiga, Jevtana, Provenge etc.) e que há muitos outros sendo testados. Lembre-se, também, que essa é uma população idosa cuja esperança de vida sem câncer é limitada.


  GLÁUCIO SOARES       IESP-UERJ

 

 

Como foi o tratamento? Com docetaxel foi padrão: um ciclo de 75mg/m2, intravenoso durante uma hora, cada três semanas; no total, seis ciclos. Docetaxel foi administrado com prednisolone que, segundo entendo (e posso estar muito errado), reduz alguns efeitos colaterais. Os curcuminóides foram dados oralmente, 6 g/dia, começando quatro dias antes do docetaxel e terminando dois dias depois.

 

Dados os resultados estimulantes de outras pesquisas Fase I e II com curcuminóides, é evidente que precisamos de uma, muito maior (e mais cara), com grupos controle e demais exigências de uma pesquisa científica.  Os comentaristas deixaram claro que esses resultados não constituem prova da utilidade dos curcuminóides e que uma pesquisa Fase III, com um desenho cuidadoso e seleção igualmente cuidadosa, é indispensável. 

 

Curcumã: futuro adjuvante na quimioterapia contra o câncer da próstata?

Há alguns anos não se recomendava qualquer tipo de quimioterapia para o câncer da próstata. A químio seria recomendável apenas para canceres com crescimento relativamente rápido. O câncer da próstata não seria um deles. Há uma década apareceram os primeiros resultados que demonstravam um aumento da sobrevivência quando docetaxel era usado contra o câncer da próstata. O aumento, com a mediana de vários meses, passou a justificar o seu uso nos casos mais avançados. De lá para cá, o problema passou a ser como usar esse recurso quimioterápico de maneira mais efetiva.

Agora surgem pesquisas sobre combinações (docetaxel + outro ingrediente) que aumentam a sobrevivência e/ou reduzem os efeitos colaterais.

Uma delas, Fase II, usa curcuminóides em conjunção com o docetaxel, em pacientes que já não respondem ao tratamento (anti)hormonal (são definidos pela sigla CRPC). Curcumã (turmeric) é um aditivo alimentar, “dá gosto”. É uma raiz. É muito usado em partes da Índia e em outras áreas. Hakim Mahammedi, pesquisador do Centre Jean Perrin, e colegas apresentaram os resultados na conferência anual da European Society for Medical Oncology.

Pesquisas iniciais, pré-clínicas, haviam demonstrado que os curcuminoides inibiam as metástases, e a angiogênese, além de reduzir a resistência a medicamentos já estabelecidos. Mahammedi e associados queriam maximizar o efeito do docetaxel em pacientes tipo CRPC. Já haviam feito trabalho semelhante em pacientes com câncer da mama.

Como outras pesquisas Fase II o número de pacientes é pequeno (n = 30); tinham resistência crescente ao tratamento hormonal e também um PSA que crescia, indicando que as células cancerosas estavam se multiplicando. Obtiveram quatro respostas completas e treze parciais (redução do PSA), o equivalente a 59% dos pacientes. A redução foi observada em pouco tempo, antes do terceiro ciclo de três semanas cada.

Quanto tempo durou até que o PSA voltasse a crescer? Quase seis meses, na mediana.

Quanto tempo viveram depois? Na média, 19 meses, com mediana de dois anos (metade menos; metade mais).

Não se desespere com esses números. Lembre que, nos últimos anos, apareceram outros tratamentos que esticam ainda mais a sobrevivência (como Xtandi, Zytiga, Jevtana, Provenge etc.) e que há muitos outros sendo testados. Lembre-se, também, que essa é uma população idosa cuja esperança de vida sem câncer é limitada.


  GLÁUCIO SOARES       IESP-UERJ

 

 

Como foi o tratamento? Com docetaxel foi padrão: um ciclo de 75mg/m2, intravenoso durante uma hora, cada três semanas; no total, seis ciclos. Docetaxel foi administrado com prednisolone que, segundo entendo (e posso estar muito errado), reduz alguns efeitos colaterais. Os curcuminóides foram dados oralmente, 6 g/dia, começando quatro dias antes do docetaxel e terminando dois dias depois.

 

Dados os resultados estimulantes de outras pesquisas Fase I e II com curcuminóides, é evidente que precisamos de uma, muito maior (e mais cara), com grupos controle e demais exigências de uma pesquisa científica.  Os comentaristas deixaram claro que esses resultados não constituem prova da utilidade dos curcuminóides e que uma pesquisa Fase III, com um desenho cuidadoso e seleção igualmente cuidadosa, é indispensável. 

 

QUIMIOTERAPIA INTERMITENTE?

Como diz e repete o personagem House, quimioterapia é veneno. O seu uso contra o câncer da próstata demorou porque não havia evidência de que era eficiente. Posteriormente, demonstrou-se que o Docetaxel agregava um tempo à esperança de vida, que era medido em meses – não poucos dias, nem muitos anos. Tudo isso na mediana, claro.

Um dos debates com os tratamentos com efeitos colaterais pesados é se deve ser continuou ou se pode ser intermitente. É um toma cá dá lá. Está sendo muito discutido na terapia hormonal. Até pouco tempo, havia ampla preferência pela intermitente, que produziria efeitos colaterais menores com ganhos semelhantes à terapia contínua. Duas pesquisas recentes colocaram essa certeza em dúvida. Os efeitos colaterais vão desaparecendo após o fim de um ciclo da terapia, mas talvez os pacientes tenham uma esperança de vida significativamente menor.  

O dilema é parecido no caso do Docetaxel. Um grupo de pesquisadores japoneses analisou pacientes que já não respondiam ao tratamento (anti)hormonal e começaram a químio, com Docetaxel. Eles receberam 75 mg/mL cada três semanas, acompanhadas de dexamethasona oral (1,0 mg/dia). Se o PSA no soro sanguíneo baixava em mais de 50% e baixava a menos de 4 ng/mL, o tratamento era interrompido. Quando voltava a crescer e atingia 2 ng/mL e crescia mais de 50%, a químio era reiniciada.

Cinquenta por cento dos pacientes preencheram as características exigidas para entrar no tratamento intermitente. Vinte por cento receberam uma segunda rodada e apenas 4% chegaram à terceira. Essa política economizou 251 dias no primeiro intervalo (entre o 1º e o 2º ciclos) e 140 entre o 2º e o 3º.

A suspensão significou o fim gradual de vários  efeitos colaterais: perda de apetite, fadiga, diarreias, alopecia etc. Porém, outros efeitos derivavam de danos irreversíveis, como neuropatia motora e sensorial – menos de metade dos pacientes progrediram nesses dois itens.

E o mais importante: a sobrevivência global aumentou, multiplicando por três o tempo vivido pelos pacientes do grupo intermitente.

Se esse estudo for confirmado por estudos maiores, Fase III com muitos pacientes, é possível que tenhamos mudança de protocolo, com menos químio, menos efeitos colaterais e mais sobrevivência. Questão de aguardar.
     

Leia Mais:

Intermittent docetaxel therapy for castration resistant prostate cancer por Haruki Kume, Masayoshi Nagata, Yasuhiko Igawa, Hiroaki Nishimatsu, Yutaka Enomoto, Tohru Nakagawa, Tetsuya Fujimura, Motofumi Suzuki, e Yukio Homma apresentado à American Urological Association (AUA) Annual Meeting – 4 a 8 de Maio, 2013 – San Diego Convention Center – San Diego, California USA.

 

GLÁUCIO SOARES      IESP/UERJ

QUIMIOTERAPIA INTERMITENTE?

Como diz e repete o personagem House, quimioterapia é veneno. O seu uso contra o câncer da próstata demorou porque não havia evidência de que era eficiente. Posteriormente, demonstrou-se que o Docetaxel agregava um tempo à esperança de vida, que era medido em meses – não poucos dias, nem muitos anos. Tudo isso na mediana, claro.

Um dos debates com os tratamentos com efeitos colaterais pesados é se deve ser continuou ou se pode ser intermitente. É um toma cá dá lá. Está sendo muito discutido na terapia hormonal. Até pouco tempo, havia ampla preferência pela intermitente, que produziria efeitos colaterais menores com ganhos semelhantes à terapia contínua. Duas pesquisas recentes colocaram essa certeza em dúvida. Os efeitos colaterais vão desaparecendo após o fim de um ciclo da terapia, mas talvez os pacientes tenham uma esperança de vida significativamente menor.  

O dilema é parecido no caso do Docetaxel. Um grupo de pesquisadores japoneses analisou pacientes que já não respondiam ao tratamento (anti)hormonal e começaram a químio, com Docetaxel. Eles receberam 75 mg/mL cada três semanas, acompanhadas de dexamethasona oral (1,0 mg/dia). Se o PSA no soro sanguíneo baixava em mais de 50% e baixava a menos de 4 ng/mL, o tratamento era interrompido. Quando voltava a crescer e atingia 2 ng/mL e crescia mais de 50%, a químio era reiniciada.

Cinquenta por cento dos pacientes preencheram as características exigidas para entrar no tratamento intermitente. Vinte por cento receberam uma segunda rodada e apenas 4% chegaram à terceira. Essa política economizou 251 dias no primeiro intervalo (entre o 1º e o 2º ciclos) e 140 entre o 2º e o 3º.

A suspensão significou o fim gradual de vários  efeitos colaterais: perda de apetite, fadiga, diarreias, alopecia etc. Porém, outros efeitos derivavam de danos irreversíveis, como neuropatia motora e sensorial – menos de metade dos pacientes progrediram nesses dois itens.

E o mais importante: a sobrevivência global aumentou, multiplicando por três o tempo vivido pelos pacientes do grupo intermitente.

Se esse estudo for confirmado por estudos maiores, Fase III com muitos pacientes, é possível que tenhamos mudança de protocolo, com menos químio, menos efeitos colaterais e mais sobrevivência. Questão de aguardar.
     

Leia Mais:

Intermittent docetaxel therapy for castration resistant prostate cancer por Haruki Kume, Masayoshi Nagata, Yasuhiko Igawa, Hiroaki Nishimatsu, Yutaka Enomoto, Tohru Nakagawa, Tetsuya Fujimura, Motofumi Suzuki, e Yukio Homma apresentado à American Urological Association (AUA) Annual Meeting – 4 a 8 de Maio, 2013 – San Diego Convention Center – San Diego, California USA.

 

GLÁUCIO SOARES      IESP/UERJ

Terapia hormonal e coágulos

Há vários debates na área dos tratamentos e da detecção do câncer da próstata. Talvez os dois mais intensos sejam sobre a decisão de testar sistematicamente população em risco ou não e a respeito dos efeitos colaterais da terapia (anti)hormonal. Abaixo, uma posição de alerta alavancada por um comentário do Dr. Behfar Ehdaie, do Memorial-Sloan Kettering Cancer Center.

A terapia (anti)hormonal acarreta elevação do risco de formar coágulos no sangue que, quando se soltam provocam embolia pulmonar, podem ir para o coração com elevado risco de morte, ou ir para o cérebro, onde provocam derrames.

Eu já tive embolias pulmonares múltiplas. O que me lembro (aconteceu há alguns anos) foi de uma dor lancinante e paralisante. Não consegui me mexer durante muito tempo porque a dor não permitia. Talvez uns vinte minutos. Nos dias seguintes, feita uma tomografia computarizada, meu pulmonólogo apostava num tumor no pulmão, e o especialista em imagens (tomografias etc.) afirmava que era uma pneumonia recorrente. Como acreditava que os melhores hospitais cariocas eram a Varig, a American e a Delta, no dia seguinte estava na minha conhecida Gainesville, na Flórida, no Shands Hospital. Imediatamente fui enviado para o departamento de Nuclear Medicine, onde me fizeram respirar íons (não me lembro se positivos ou negativos) e obtiveram imagens deles no meu pulmão; depois injetaram corantes e fizeram novas imagens do pulmão e as duas não batiam. Havia zonas indicando íons, mas não sangue, zonas necrosadas. Era a evidência das embolias pulmonares. Várias áreas do meu pulmão direito estavam necrosadas e, se eu não fosse (ainda) um atleta, minha vida seria mais difícil.

O que essa pesquisa recente demonstra é que a terapia hormonal aumenta a formação de coágulos. Não foi uma pesquisa pequena: mais de 154 mil pacientes idosos com câncer da próstata. Os que fizeram terapia hormonal tinham o dobro de coágulos nas veias, artérias ou pulmões, em comparação com os que não fizeram essa terapia. O dobro não nos diz quanto: 1 em cada 6, aproximadamente, em contraste com um em cada treze.

Nessa pesquisa, ¼ das pessoas que desenvolveram coágulos acabaram no hospital por conta das conseqüências deles.

O pesquisador principal, Dr. Behfar Ehdaie, do Memorial-Sloan Kettering Cancer Center em New York (onde eu me trato atualmente) afirmou que esse “não é um risco trivial”. Ehdaie aconselha aos pacientes a ver qual o risco/benefício de cada tratamento. Entre os riscos e efeitos colaterais estão o ganho de peso, suores e calores, fadiga, disfunção erétil, e ossos menos resistentes.

A conclusão desse pesquisador é que, nos estudos originais, somente os pacientes com um câncer muito avançado e com metástase recebiam esse tratamento e que o aumento da sobrevivência e o alívio, ainda que temporário, de outros efeitos do câncer, sobretudo das dores, compensavam o aumento de outros riscos. Outra pesquisa recente mostra que a terapia hormonal adiciona sobrevivência aos pacientes que recebem radiação, cujos cânceres ou já apresentam metástase ou são de alto risco. O que deve ser mudado é o comportamento automático de tratar cânceres recém-diagnosticados e de risco baixo ou mediano com terapia (anti)hormonal, dizem esses autores.

 

GLÁUCIO SOARES                 IESP-UERJ