Quando falha a primeira linha de tratamento hormonal

Segundo os autores de uma pesquisa, a combinação entre ketoconazole e dutasteride é um bom recurso para muitos pacientes que já não respondem a tratamentos hormonais de primeira linha, como o Lupron. Uma pesquisa  Fase II tinha produzido bons resultados: em 56% dos casos houve uma redução do PSA e o fracasso bioquímico foi postergado, situando-se em 14,5 meses.

Nesta pesquisa com 26 pacientes que foram tratados com ketoconazole 800mg/d, hidrocortisona 30mg/d e dutasteride 0.5mg/d (K/H/D) também foram notados resultados positivos. Os pacientes tinham, na mediana, 70 anos e o PSA andava em 84 ng/ml, também na mediana, antes da terapia. Sete dos pacientes tiveram uma redução significativa no PSA (≥50%). É um ponto de corte importante, porque os com redução menor do que 55 dias tiveram na mediana apenas 55 dias até que o PSA voltasse a subir, ao passo que os que tiveram uma redução ≥50%, o fracasso bioquímico demorou 274 dias, na mediana, e o experimento continuava, o que significa que a mediana do tempo até o fracasso bioquímico deveria aumentar.      

Os autores concluíram que a combinação de ketoconazole, hidrocortisona e dutasteride em subconjunto de pacientes que já não respondiam à primeira linha de tratamento hormonal trouxe benefícios. O primeiro desafio é identificar quais os pacientes que responderão a esse tratamento e quais os que não responderão; para os que respondem há claros benefícios – baixa do PSA e aumento no tempo até que o PSA volte a crescer.

 

Saiba mais: C. H. Ohlmann, M. Ehmann, J. Kamradt, M. Saar, S. Siemer, M. Stöckle; Saarland University, Homburg, Germany em J Clin Oncol 29: 2011 (suppl; abstr e15166).

 

GLÁUCIO SOARES            IESP/UERJ

NOVIDADES SOBRE A ABIRATERONA E A MDV 3100

 

Na seção da última conferência da ASCO, um urólogo e oncólogo amigo dos pacientes, Tom Beer, preparou uma apresentação resumida dos resultados da abiraterona (Zytiga) e do MDV 3100. São medicamentos anti-hormonais aprovados para uso somente depois de terminado o efeito da terapia hormonal convencional (usualmente Lupron) e da quimioterapia. Os resultados mostram que, se usados mais cedo, antes da químio, os resultados também são bons. A apresentação é simples, curta, mas está em Inglês, Ver

http://www.cancer-clinical-trials.com/2012/08/video-abiraterone-and-enzalutamide-for.html?spref=fb#.UCpUx6FlSME

GLÁUCIO SOARES              IESP/UERJ      

 

TERAPIA HORMONAL INTERMITENTE SÓ PARA OS CÂNCERES MUITO AVANÇADOS?

Uma pesquisa recém publicada coloca em dúvida os resultados de várias pequisas anteriores que propuseram que a terapia hormonal intermitente seria tão eficiente quanto a contínua, com efeitos colaterais menores – uma grande vantagem. Essa nova pesquisa confirma esses resultados somente para os cânceres muito avançados, mas não para os cânceres que ainda respondem ao tratamento hormonal e têm poucos outros sintomas.
Trata-se de pesquisa Fase III, com muitos pacientes. 
O que as pesquisas demonstram? Que a grande maioria dos pacientes reagirá bem ao tratamento hormonal(poucos são os que não respondem), mas que essa resposta é temporária. As pesquisas davam aos pacientes que seguiam esse tipo de tratamento uma esperança mediana de vida de dois anos e meio a três anos. Esses pacientes têm metástase e respondem a esse tratamento. Nesse tratamento, como em outros, a mediana (metade sobrevive menos, metade mais) da sobrevivência se situa entre dois anos e meio e três anos.
Em modelos experimentais, a estratégia intermitente prolongou o tempo até que o paciente não respondia mais a esse tratamento, chegando a um estágio conhecido como “resistente à castração”. Durante o tratamento, por que a quantidade de hormônios é menor no grupo intermitente, os efeitos colaterais também eram menores e a qualidade da vida mais alta.    
A pesquisa dirigida por Hussain analisou mais de três mil pacientes que respondiam ao tratamento hormonal. Todos foram submetidos a sete meses de terapia contínua. Os que baixaram o PSA a 4 ng/ml ou menos em seis ou sete meses foram distribuídos em dois grupos, um com terapia contínua e outro com terapia intermitente. Como a terapia hormonal intermitente era periódica, esses pacientes receberam metade dos hormônios que os que foram destinados ao braço contínuo. 
Os problemas colaterais foram ligeiramente mais elevados no braço contínuo (32,6% vs 30,3%). Nada parecia interagir com o tipo de terapia que produzia os mesmos resultados em brancos e negros etc. EXCETO quão avançada estava a doença. No grupo mais avançado não foram constatadas diferenças entre os que estavam no braço contínuo e os que estavam no braço intermitente. PORÉM, houve diferenças no grupo sem metástase visível ou com mínima metástase. Nesse grupo, a razão de risco favorecendo a terapia contínua era de 1,23 (P=0,035). O câncer da próstata foi a causa da morte de 56% dos pacientes da terapia continua e de 64% da intermitente. Nos estágios mais avançados da doença não houve diferenças entre os dois braços. Citando o autor da pesquisa:   

“in secondary analysis, intermittent therapy was found not to be inferior to continuous therapy in patients who had extensive disease; yet intermittent hormone therapy was significantly inferior to continuous therapy in patients with minimal disease.”

E agora?
Estamos, mais uma vez, no limbo.


Saiba mais: 


Hussain M. Abstract #4. Presented at: the 2012 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 1-5, 2012; Chicago.


GLÁUCIO SOARES                  IESP/UERJ

TERAPIA HORMONAL INTERMITENTE SÓ PARA OS CÂNCERES MUITO AVANÇADOS?

Uma pesquisa recém publicada coloca em dúvida os resultados de várias pequisas anteriores que propuseram que a terapia hormonal intermitente seria tão eficiente quanto a contínua, com efeitos colaterais menores – uma grande vantagem. Essa nova pesquisa confirma esses resultados somente para os cânceres muito avançados, mas não para os cânceres que ainda respondem ao tratamento hormonal e têm poucos outros sintomas.
Trata-se de pesquisa Fase III, com muitos pacientes. 
O que as pesquisas demonstram? Que a grande maioria dos pacientes reagirá bem ao tratamento hormonal(poucos são os que não respondem), mas que essa resposta é temporária. As pesquisas davam aos pacientes que seguiam esse tipo de tratamento uma esperança mediana de vida de dois anos e meio a três anos. Esses pacientes têm metástase e respondem a esse tratamento. Nesse tratamento, como em outros, a mediana (metade sobrevive menos, metade mais) da sobrevivência se situa entre dois anos e meio e três anos.
Em modelos experimentais, a estratégia intermitente prolongou o tempo até que o paciente não respondia mais a esse tratamento, chegando a um estágio conhecido como “resistente à castração”. Durante o tratamento, por que a quantidade de hormônios é menor no grupo intermitente, os efeitos colaterais também eram menores e a qualidade da vida mais alta.    
A pesquisa dirigida por Hussain analisou mais de três mil pacientes que respondiam ao tratamento hormonal. Todos foram submetidos a sete meses de terapia contínua. Os que baixaram o PSA a 4 ng/ml ou menos em seis ou sete meses foram distribuídos em dois grupos, um com terapia contínua e outro com terapia intermitente. Como a terapia hormonal intermitente era periódica, esses pacientes receberam metade dos hormônios que os que foram destinados ao braço contínuo. 
Os problemas colaterais foram ligeiramente mais elevados no braço contínuo (32,6% vs 30,3%). Nada parecia interagir com o tipo de terapia que produzia os mesmos resultados em brancos e negros etc. EXCETO quão avançada estava a doença. No grupo mais avançado não foram constatadas diferenças entre os que estavam no braço contínuo e os que estavam no braço intermitente. PORÉM, houve diferenças no grupo sem metástase visível ou com mínima metástase. Nesse grupo, a razão de risco favorecendo a terapia contínua era de 1,23 (P=0,035). O câncer da próstata foi a causa da morte de 56% dos pacientes da terapia continua e de 64% da intermitente. Nos estágios mais avançados da doença não houve diferenças entre os dois braços. Citando o autor da pesquisa:   

“in secondary analysis, intermittent therapy was found not to be inferior to continuous therapy in patients who had extensive disease; yet intermittent hormone therapy was significantly inferior to continuous therapy in patients with minimal disease.”

E agora?
Estamos, mais uma vez, no limbo.


Saiba mais: 


Hussain M. Abstract #4. Presented at: the 2012 American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 1-5, 2012; Chicago.


GLÁUCIO SOARES                  IESP/UERJ

Ipilimumab em terapia combinada reduz o câncer da próstata

Estimados Amigos:

Como um de nossos colegas foi convidado para participar de um clinical trial com ipilimumab, apressei-me a fazer uma busca para saber a quantas anda a evolução e a avaliação deste medicamento. Há dados de um experimento sediado em San Francisco, mas a informação é de março de 2010.

Em notícias anteriores, havia a esperança de que ipilimumab poderia reduzir o grau e a virulência de cânceres avançados, “de tal maneira que os pacientes poderiam voltar a ser elegíveis para terapias com intenção curativa”. Uma delas seria a radiação.

Foram apresentados dois trabalhos naquele período: um comparou ipilimumab com terapia (anti)hormonal com um segundo grupo, igual, mas sem ipilimumab. O que era a terapia (anti)hormonal? Lupron+bicalutamida.

Quem eram os pacientes? Os que sofriam de câncer avançado, amplamente definido (desde os que tiveram crescimento do PSA depois do primeiro tratamento até os que já apresentam metástase. O experimento começou em junho de 2005 terminando em abril de 2009.

O caráter avançado do câncer se reflete no fato de que 67% tinham Gleason igual ou maior do que 8.

O declínio da testosterona foi de 97% ou mais nos dois grupos, de tal maneira que não podemos creditar ipilimumab por isso.

As diferenças aparecem em outros indicadores: três meses depois do início do tratamento, 55% do grupo experimental tinham um PSA não detectável, mais do que os 38% do grupo controle.



Os efeitos colaterais pesados foram colite e diarréia (perto de 5% dos membros do grupo experimental). Um número maior (15) teve problemas cutâneos.

Não informaram quanto tempo até que a doença voltasse a avançar.

Os resultados permitem algum otimismo e dois experimentos Fase III estavam sendo planejados, o primeiro para pacientes que já não respondem ao tratamento (anti)hormonal. 



Em outro pôster, por Granberg e associados, confirmaram a possibilidade de “downstage” cânceres com a combinação do tratamento (anti)hormonal e ipilimumab. Seis de doze que haviam feito prostatectomia tiveram seu estágio reduzido para T2.

Há respostas importantes aguardando os experimentos Fase III, no que concerne a duração dos efeitos do tratamento combinado e se será possível identificar os pacientes que se beneficiarão com ele.

GLÁUCIO SOARES, com base em pesquisa com resumos.

Carta de paciente que sobrevive há vinte anos

A carta que vou resumir talvez tenha efeitos diferentes em pacientes diferentes, dependendo de há quantos anos foram diagnosticados. Os diagnosticados há poucos anos talvez se sintam muito bem; os diagnosticados há muitos, muitos anos, verão uma estória diferente.

Nosso ator foi diagnosticado em 1990, quando tinha 63 anos. Menciona que achava que teria mais cinco ou seis anos de vida porque naquele tempo a sobrevivência de pacientes com câncer da próstata não era grande. De fato, a sobrevivência tem aumentado (nos Estados Unidos e outros países do Primeiro Mundo isso está bem documentado), mas a base já era melhor naquela época, graças à detecção precoce permitida pelo PSA.

Passaram vinte anos e nosso paciente agora tem 83 anos de vida. Já viveu quinze a mais do que esperava! E diz que esses foram os melhores anos da vida. Aposentado, viajou e conheceu; fez muitas coisas que não conseguira fazer durante os anos em que trabalhava.

Como chegou até esse ponto? Fez cirurgia, radiação, químio, mas acha que o mais eficiente foi o Lupron. Uma injeção cada quatro meses manteve o câncer em remissão durante 14 anos.

Não é um resultado comum – é um caso extremo. Muitos pesquisadores afirmam que a mediana é de ano e meio a dois anos.

Em abril de 2005, quinze anos depois do diagnóstico, o Lupron não surtia mais efeito. Fez diferentes tipos de quimioterapia que funcionaram durante quase quatro anos. É um tratamento com mais efeitos colaterais do que o Lupron e mais freqüente.

Em março deste ano o PSA cresceu e as dores nos ossos apareceram. Usou novo tipo de quimioterapia, aprovado em junho, e o PSA caiu mais de cem pontos (imaginem qual era o nível antes do tratamento), as dores sumiram e se sente bem.
É interessante que os tratamentos básicos – cirurgia, radiação – não surtiram muito efeito. O câncer, quando descoberto, já devia estar metastizado. Não obstante, o mais importante é que esse paciente respondeu muito, mas muito, bem à terapia hormonal e à quimioterapia, muito além da mediana.

Para quem foi diagnosticado há pouco, a mensagem é clara: você não vai morrer amanhã, a menos que você seja um dos raríssimos casos em que o câncer já está em todas as partes e você não responde a nenhum tratamento.

Não obstante, a grande lição é não pare de lutar e curta a vida!


GLÁUCIO SOARES  IESP-UERJ



Se quiser saber mais sobre suicídios e a prevenção de suicídios, visite os seguintes blogs:

A consulta com o Dr. Meyers

A van, Ford 1993, equipada para acampar é confortável e agradável. É fácil de dirigir, exceto inicialmente, nos momentos em que tive que dar marcha à ré.



As estradas pequenas, no inverno são bonitas. Infelizmente, a comida de beira de estrada é…a comida de beira de estrada. O estomago e o intestino sofrem durante a viagem e a dieta vai para o brejo.



O estado de espírito de quem tem uma doença incurável e está indo a um médico deve variar muito. Eu consegui curtir parcialmente a viagem, mas ia com esperança. Na clínica, durante todo o tempo que passei lá (umas três horas) vi apenas um ou dois pacientes. Já deu para ver o grau de apreensão em um deles, fiel e importantemente acompanhado pela esposa ou companheira



Mas não dá para para não curtir (um pouquinho, pelo menos) o visual de estradas pequenas, cercadas de árvores, no meio da neve.





A chegada mostra uma casinha simpática, simples, com estacionamento para poucos carros. Não é uma operação industrial. Feita, como tantas casas (e universidades) americanas, de tijolinho aparente.





A chegada é marcada por uma placa simples. Depois de quase três dias na van (rebatizada de school bus pelo meu filho, foi um alívio chegar ao lugar certo.

Aqui dentro vi um tipo de atendimento ao paciente muito diferente do usado nos Estados Unidos onde somos primeiro recebidos por uma enfermeira, que pesa, tira a pressão, temperatura etcx. Um primeiro e importante cuidado – a pressão é tirada duas vezes, além do que a enfermeira pergunta se essa é a pressão habitual. Ela mostra consciência da chamada “white coat syndrome”: a pressão aumenta na presença de médicos etc. Estava lá por 180, na segunda por 160 e eu aduzi que poderia reduzí-la em outros vinte pontos.

Visitei o AIDP no dia anterior, turbinado pela insegurança de não me perder, chegar atrazado, essas coisas. Uma das secretárias estava preparando o meu dossier. Quando cheguei no dia seguinte vi um senhor baixo, sem gordura para mostrar, de cabelos brancos estudando uns records que eu sabia serem os meus.

O Dr. Meyers é simpático, agradável. Me tratou com o respeito de quem tem uma doença grave, considerada incurável, que ele também teve ou tem.

Muitos dos suplementos que eu usava ele desaconselhou porque não confiava no fabricante. Traçou um plano de ação que consistia em me preparar para uma terapia hormonal(que deveria ser chamada de anti-hormonal) porque ela tem muitos efeitos colaterais. Há uma diferença em relação ao procedimento habitual, que consiste em iniciar a terapia e aconselhar o paciente a tomar essas e aquelas medidas: ela prepara o paciente e depois inicia a terapia – nos casos em que é possível esperar um pouco. É onde estou e é minha responsabilidade atingir as metas marcadas, ajudado por muitos remédios, mas com compromisso com uma dieta mediterrânea e muito exercício.

O Dr. Meyers me convenceu de algumas coisas, particularmente de que a relação custo/benefício da terapia hormonal pode ser menor e precisa de especificação. A duração do efeito dos tratamentos varia muito e varia de acordo com a doença do paciente e os procedimentos adotados anteriormente.

Os famosos 18 meses de atuação se referem com a próstata, metástase generalizada e que ainda tem a próstata. Análise patológica mostra que metade do crescimento do câncer depois da terapia se inicia na próstata. Nos casos em que houve metástase para os nódulos linfáticos e houve prostatectomia o efeito dura dez anos em 50% a 95% dos casos, dependendo do estudo e da publicação. No caso dos que preservaram a próstata em metade dos casos a terapia hormonal fracassa aos 7-8 anos.

Nos pacientes com metástase generalizada e com sintomas, o efeito é reduzido: em metade dos casos a doença volta a crescer em 8 a 9 meses.

A lição: dependendo do paciente, a duração dos benefícios da terapia hormonal varia de menos de oito a nove meses a mais de dez anos.

Continuarei relatando essa experiência para beneficiar o leitor. Porém, estou preocupado com um grande número de leitores com acesso à internet mas sem capacidade analítica e com um nível educacional muito baixo. Pediria a cada um dos pacientes mais informados e seus familiares que divulgassem o conhecimento que adquiraram (rão) aqui e em outras fontes entre os que não conseguem entender o que escrevemos.

Ir ao Dr. Meyers não sai barato. Ele não aceita o seguro tradicional do Medicare (tem um contrato de não aceitação) e custa 350 dólares por cada meia hora. Minha entrevista durou duas horas e o custo total foi de mil e quatrocentos dólares. Uma viagem que eu planejava foi para o espaço. Valeu a pena.