Subestimando ou superestimando o câncer da próstata

Às vezes, o câncer da próstata é descoberto por acaso; às vezes, é descoberto quando fazemos exames periódicos e às vezes é porque há sintomas (o que muitas vezes significa que o câncer está avançado). Os primeiros exames específicos para verificar se o paciente tem câncer são o de PSA, que é um exame de sangue barato, e o toque retal.

CLIQUE NA FIGURA PARA AUMENTÁ-LA

Um PSA alto e encontrar uma massa sólida no toque retal levantam suspeitas. Até 3 ou 4 ng/ml os clínicos não se preocupam, embora haja falsos negativos; entre esse nível e dez é uma zona cinza, chamada de cinza porque dá de tudo, câncer e não câncer; acima de dez usualmente o médico sugere uma biópsia; se, além do PSA suspeito, o toque retal também revelar uma massa sólida, dura, o médico usualmente faz uma sugestão insistente.

O único erro que meu cirurgião cometeu, que eu saiba, foi afirmar que eu deveria fazer a biópsia “to rule out cancer” – para eliminar a hipótese de câncer. Não elimina. As biópsias são probabilísticas e com certa freqüência produzem falsos negativos. Eu fiz quatro agulhas numa biópsia; depois, como o PSA continuava subindo, mais seis e… nada! Mas, como o PSA continuava subindo, o médico sugeriu mais seis e aí sim, encontraram um adenocarcinoma com um Gleason de 3+3.

O que é o tal de escore Gleason? As células normais são diferenciadas e diferentes partes da célula fazem tarefas diferentes; com o câncer elas ficam mais homogêneas, mais iguais, dedicadas a crescer e crescer, e mais nada. O escore de uma célula pode variar até cinco, o mais alto. No cinco, elas são absolutamente iguais e só fazem crescer. Numa biópsia, há células de tipo diferentes, umas normais, outras não e mesmo as cancerosas também são diferentes umas das outras. Tem células com escores diferentes. A mais freqüente, que tivermos em maior número na amostra dá a primeira parte do escore Gleason, o primeiro número. A segunda mais freqüente fornece o segundo número. Se a mais freqüente for mais ou menos diferenciada, o escore poderá ser 3; se a segunda mais freqüente for totalmente indiferenciada, toda igual, o escore será 5 e o Gleason vai ser definido como 3+5. As células com valor acima de três são consideradas indicadoras de cânceres avançados e/ou agressivos.

Porém, dar um valor a uma célula tem algo de subjetivo. Para maior exatidão, precisamos de testes melhores que excluam a subjetividade.

O Dr. Richard Matern, urólogo no LDS Hospital, constata, como muitos outros já o fizeram, que quando a próstata é removida e examinada por um patologista, com indesejável freqüência o escore Gleason é mais alto do que na biópsia. Significa que o câncer foi “subclassificado” na biópsia. Ora, o escore Gleason é muito importante na determinação do tratamento a ser seguido. Um Gleason baixo pode justificar o chamado “watchful waiting”, estratégia durante a qual os pacientes são acompanhados, fazem testes periódicos, mas não fazem nenhum tratamento. Um Gleason alto, oito ou mais no total, por exemplo, praticamente empurra médico e paciente para um tratamento mais agressivo e mais cedo.

As biópsias melhoraram desde que as fiz, há 16 anos. Usam mais agulhas – um incômodo – e também procurar chegar aos lugares mais difíceis, reduzindo a margem para erros.

A importância de acertar a agressividade é óbvia: tratar agressivamente um câncer indolente possivelmente significa submeter o paciente a efeitos colaterais pesados, como a impotência e a incontinência; não fazê-lo com um paciente portador de um câncer agressivo aumenta o risco de que ele venha a falecer do câncer, embora a maioria dos portadores de cânceres da próstata acabem morrendo de outras causas. Não obstante, um paciente relativamente jovem com um câncer agressivo e avançado requer um tratamento igualmente agressivo e duro, a despeito dos efeitos colaterais.

Essa é a importância de dividir os cânceres em estágios, de acordo com o risco que eles trazem para os pacientes. Para isso, a correção do escore Gleason continua fundamental.

GLÁUCIO SOARES IESP-UERJ

O tratamento (anti)hormonal juntamente com a radiação salva vidas

O leitor tem visto como a opinião médica varia: entre médicos, no tempo, de lugar para lugar. Houve muitas publicações críticas do tratamento (anti)hormonal, em boa parte devido à combinação entre efeitos colaterais e duração dos benefícios.

Agora surgiu um trabalho que apóia o uso do tratamento (anti)hormonal em combinação com a radiação. Seis meses desse tratamento aumentam muito a sobrevivência em comparação com a radiação isoladamente. Um resultado que não deve ser esquecido é que essa pesquisa sugere que um tratamento de duração limitada – seis meses – produz efeitos tão bons quanto um tratamento mais extenso e demorado, com a duração de dois ou três anos. E, claro, os efeitos colaterais também duram menos.

O que faz esse tratamento? Reduz ou zera a produção de hormônios masculinos que são o alimento predileto dos cânceres da próstata.

Onde e como foi feita a pesquisa? Foi feita na Nova Zelândia e dirigida pelo Dr. Lamb, da Universidade de Otago. A pesquisa distribuiu um total de 802 pacientes que tinham um câncer da próstata localizado e avançado. Um grupo fez radioterapia; outro radioterapia mais três meses de tratamento (anti)hormonal e um terceiro aumentou esse tratamento para seis meses.


Acompanharam esses pacientes, na média, 10,6 anos – bastante.

Os resultados são mais do que sugestivos:

  • O grupo submetido a terapia (anti)hormonal muito curta (três meses) não se diferenciou do grupo sem essa terapia;
  • No grupo submetido a terapia (anti)hormonal de seis meses 11% morreram do câncer, a metade da percentagem (22%) dos que só fizeram radiação;
  • No que concerne mortes por outras causas, há uma ligeira vantagem para o grupo que combinou as duas terapias;
  • No total, morreram 43% do grupo que somente fez radiação e 29% do grupo que combinou os tratamentos;
  • Nos dois grupos a grande maioria (78% num caso e 89% no outro) não morreram do câncer da próstata.

As taxas relativamente altas de mortalidade geral entre pacientes de câncer da próstata quando o acompanhamento é longo (como esse, mais de dez anos na média) são esperadas porque a grande maioria dos pacientes é diagnosticada após os sessenta anos. Trata-se de uma população de idosos que, câncer ou não câncer, tem uma sobrevivência muito menor do que uma população jovem.

Um conhecido oncólogo, Anthony D’Amico, comentou essa pesquisa afirmando que esses resultados são semelhantes aos encontrados por ele.

E os efeitos colaterais? São conhecidos, os mesmos encontrados em outras pesquisas, sendo os problemas cardíacos os mais perigosos.

ESCRITO POR GLÁUCIO SOARES COM BASE EM DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS

Câncer da próstata: quando não fazer nada?

A Johns Hopkins, no seu boletim Health Alert detalha as circunstâncias em que o acompanhamento – atento e constante é a melhor estratégia.
Responde à pergunta: dada a idade do paciente, sua esperança de vida e o tipo de câncer, vale a pena fazer algum tratamento com intenção de curá-lo? Cirurgia, radiação, braquiterapia, terapia hormonal?
Todas
elas tem ou podem ter sérias consequências colaterais, como a incontinência, a impotência, fadiga etc.
Há dois pontos de referência: a metástase dolorosa e a morte causada por esse câncer.
Muitos homens, devido à idade avançada e ao tipo menos agressivo de câncer sofreriam os efeitos colaterais dos tratamentos, mas suas vidas não seriam ampliadas por êles. O objetivo dessa estratégia – o acompanhamento – é evitar os efeitos colaterais e os custos das intervenções. Segundo esse artigo, menos de dez por cento dos homens que poderiam/deveriam usar essa estratégia o fazem. Os analistas entendem que, para muitos homens (e mulheres também) é difícil aceitar viver com um câncer no corpo. Querem tirá-lo, torrá-lo, secá-lo etc. O câncer provoca muitas ansiedades.
Acompanhar significa exames periódicos, de PSA (e, recentemente, de outros marcadores), toque retal e, em alguns casos, biópsias. Mas dadas as condições detalhadas acima, é a postura mais inteligente. Uma pesquisa acompanhou pacientes que fizeram tratamentos pesados e os que somente acompanharam o câncer durante doze (12) anos. A diferença entre as taxas de mortalidade dos dois grupos foi de 0.5%.
Essa é uma idéia rejeitada por muitos médicos, por pacientes e seus familiares. Querem tratamento. Em situações extremas, a idéia de equilíbro e escolhas bem-pensadas pode ser impensável.